GENEL AÇIKLAMALAR: 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) “ilgili kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, (“Veri Sahibi”) kişisel verilerinin işlenmesi ile ilgili KVKK’ nın 11. Maddesi’nde sayılan haklara ilişkin Veri Sorumlusu’na (Özel İbni Sina Hastanesi) başvurma hakkı tanınmıştır. Bu haklara ilişkin Hastanemize yapılacak başvuruların, KVKK’ nın 13. maddesinin 1. fıkrası ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in ilgili hükümleri uyarınca yazılı olarak veya elektronik ortamda ve aşağıda yer alan yöntemlerle Hastanemize iletilmesi gerekmektedir.

 BAŞVURU YÖNTEMLERİ:

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında şirketimize yapılacak başvurularda, 10.03.2018 tarih, 30356 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 5/2 maddesi uyarınca, veri sahibine ilişkin ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza, Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası, tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi, varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası ve talep konusu bilgilerinin bulunması zorunludur.

Yazılı Başvurular:

Hastanemize yapılacak yazılı başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun ıslak imzalı bir kopyasının,

• Hastanemiz Kalite Direktörlüğü’ne şahsen veya KVKK m.11 kapsamında sayılan haklara ilişkin başvuru yapmaya yetkili olunduğunu gösterir ve noter tasdikli bir vekâletname ile vekaleten teslim edilmesi veya noter aracılığıyla “Hunat Mahallesi Nuh Naci Yazgan Caddesi No:3 Melikgazi/KAYSERİ” adresine gönderilmesi suretiyle iletilmelidir.

Elektronik Başvurular:

Hastanemize yapılacak elektronik başvurular, yukarıdaki bilgileri içeren ve eksiksiz olarak doldurulmuş işbu “Başvuru Formu” nun

• 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” sertifikasına sahip bir elektronik ya da mobil imza ile imzalanarak, “Hastanemiz Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi olan gokkusagiibnisina@hs03.kep.tr adresine gönderilmesi suretiyle,

• Başvuruda bulunan ilgili kişiye ait ve bu ilgili kişi tarafından Hastanemize daha önce bildirilen ve Hastanemiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresine gönderilmesi suretiyle,

• Hastanemiz tarafından başvuru amacına yönelik geliştirilmiş bir yazılım ya da uygulamanın kullanılması suretiyle iletilmelidir. (Bu aşamada, Hastanemiz tarafından bu yöne ilişkin geliştirilen bir yazılım ya da uygulama bulunmamaktadır.)

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız, talebinizin niteliğine göre, talebinizin Hastanemize ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” etkin, hukuka ve dürüstlük kurallarına uygun bir şekilde sonuçlandırılacak ve yazılı veya elektronik ortamda cevaplanacaktır.

Hastanemiz tarafından başvurunuzla ilgili herhangi bir eksikliğin tespit edilmesi halinde, bu eksikliğin tarafınıza bildirilmesinden itibaren en geç yedi (7) gün içerisinde eksikliğin tarafınızca giderilmemesi halinde, talebiniz, Hastanemiz tarafından eksiklik giderilene kadar askıya alınacaktır.

Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’ in 7. Maddesi uyarınca, on sayfaya kadar ücret alınmayacak; on sayfanın üzerindeki her sayfa için ise 1,00 Türk Lirası işlem ücreti alınacaktır.

Talep içeriğinizin açık, anlaşılır ve tarih yönünden belirlenebilir olması önemlidir. Bu nedenle işbu başvuru formu ile tarafınızdan istenen bilgi ve belgelerin, eksiksiz ve doğru bir şekilde doldurularak Hastanemize yukarıda ki yollarla, başvuru yapılması gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

İsim.......................... :

Soy isim................... :

T.C. Kimlik No....... :

Yabancılar İçin:

Uyruğu.................... :

Pasaport Numarası/

Kimlik Numarası.... :

E-posta adresi.............. :

(Belirtmeniz halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

Adres................................ :

Cep Telefonu............... :

Fax..................................... :

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz.

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

 Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 □ Adresime gönderilmesini istiyorum.

□ E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

   (E-posta yöntemini seçmeniz halinde, size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

□ Elden teslim almak istiyorum.

   (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname olması gerekmektedir.)

 İşbu “Başvuru Formu”, Hastanemiz ile olan ilişkinizi tespit edebilmek, varsa, Hastanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyebilmek ve ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verebilmek için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin önlenmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve talebinize ilişkin sağlıklı bir inceleme yapılabilmesi amacıyla Hastanemiz, başvurunuz ile ilgili, kimlik ve/veya yetki tespitine veya talebinize ilişkin ek evrak talep etme hakkını saklı tutar. Hastanemize iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da Hastanemize yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Hastanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden sorumluluk kabul etmemektedir.

 Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Hastanenize yapmış olduğum başvurumun, Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek, tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Başvuru Sahibi (İlgili Kişi)

Adı, Soyadı    :

Tarih               :

İmza                :