Diz Rahatsızlıkları
İNSAN VUCUDUNDA ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLAR
Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur.
Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklemkıkırdağı ile örtülmüştür.
Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler "C" harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.
Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.
Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleksdenilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ -ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ -PCL- tibianın arkaya hareketini önler.
Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.
Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır. Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur. Kireçlenen dizde ağrı başlar. Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar.
Kireçlenmede hastalar öncelikle ağrıdan yakınırlar. Ağrı başlangıçta uzun ayakta kalındığında, yürüyüş sonrası başlar, dinlenince ve basit ağrı kesicilerle geçer. Zamanla ağrı daha kısa aktivitelerle başlar ve daha uzun sürer. Basit ağrı kesiciler etki etmemeye başlar. Daha da ilerleyince ağrı sürekli bir hal alır ve hiçbir ilaç ile kontrol edilemez. Ağrıyla birlikte hastaların hayat standartı düşmeye başlar. Hastalar önce uzun yürüyüşler gibi aktivitelerini azaltır. Zamanla hastalar alışveriş, dost ziyaretlerini yaparken zorlanmaya başlar. En ileri dönemlerde hastalar zorunlu ihtiyaçlarını bile güçlükle giderirler.
Dizde kireçlenme diz kapağı kemiğinin altına veya ana eklemde (uyluk kemiği ile kaval kemiği arasındaki eklem) veya her ikisinde de olabilir. Diz kapağı altındaki kireçlenmeleri belirgin hastalar düz yolda yürürken yakınmalar nispeten daha az iken, merdivenlerde, oturup- çömelip kalkarken belirgindir. Ana eklem sorunlarında ağrı ayakta kalındığında ve yürüyüş sırasında belirgindir.
Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır. Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır.
Kireçlenme tanısı doktorunuz tarafından anlattıklarınız, ayakta çekilen diz röntgenleri, diz kapağı röntgenleri ile konulur. Başlangıç dönemlerindeki kireçlenmelerde MR incelemeler de yararlıdır. Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle röntgen bulguları her zaman uyuşmayabilir. Bazen röntgenleri çok kötü olan hastaların ağrıları az iken, çok şiddetli ağrıları olan hastalarda röntgenler nispeten iyi olabilir.
KİREÇLENMEDE TEDAVİ
Kireçlenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yönelik planlanmalıdır. Hastanın ağrısını geçiren ve hayat standartını düzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir.
Başlıca uygulanan tedaviler;
1. Kilo verilmesi ve alkali beslenme şeklinin benimsenmesi
Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yükleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliğini ve süresini arttırır. Kilo verirken bir iyetisyen kontrolünde kilo verilmesi önerilir. Uygulanan diyetlerde uzun sürede yavaş kilo verilmesi önerilmektedir. Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz. Kireçlenme gibi uzun dönemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır.
65 yaş üzerinde diyet teorik olarak önerilmez. Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında çok yavaş kilo verdirilen diyetler ve alkali beslenme seçilmeli genel kural olarak buğday, şeker ve süt ürünlerinden uzak olup bol su içilmelidir.
2. Egzersiz ve yürüyüş;
Kireçlenmesi olan hastalar yürüyüş yapabilir. Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yürüyüş önermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır. Burada en önemli kriter ağrıdır. Yürüyüş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gün yürüyebilirsiniz. Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın.
Ağrı kriteri bütün sportif aktivitelerde geçerlidir. Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin süresini azaltarak yapmaya devam edebilirler.
Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yürüyüş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri çok etkili bir egzersiz aletidir. Salon bisikletinizi seçerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin önünde olduğu modellerin seçilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır.
3. Ağrı kesici ilaç tedavisi;
İlaç olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir. Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıçta son derece etkilidir. Romatizma ilaçları ( non- steroid antienflamatuar ilaçlar) iyi bir seçenektir ve bir çok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder. Yalnız bu ilaçların mide üzerindeki yan etkileri uzun süreli kullanımda sorun çıkarabilir ayrıca ilaçlar çözüm olmadığı unutulmamalıdır.Sonuçlara değil nedenlere dönük tedaviler tercih edilmelidir.
4. Kaplıca ve sıcak tedavileri;
Dizde şişme belirgin değilse kireçlenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar görürler. Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yüksek tansiyon vb.) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir. Bu durumlarda doktorunuza danışın.
5. Glukozamin ve kondroitin preparatları
Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.
İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yoktur.Ayrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektir. Bu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz.
6. Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları
Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur. Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner.Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir.
7. Eklem içi kortizon enjeksiyonu
Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem içi kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolünü sağlayabilir. İleri kireçlenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını geçici süre kontrol edebilir.
Hafif-orta kireçlenmelerde kortizon uygulaması kireçlenmenin ilerlemesini hızlandırır. Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur. Bu nedenle hangi gerekçe ile olursa olsun 3 ten fazla erken yaşlarda asla kortizon uygulanmasının önermiyoruz.. Hiç bir tedavi ile sonuç alınamayan hastalarda son seçenek olmalıdır.
8. Fizik tedavi ve Rehabilitasyon
Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireçlenmelerin başlangıç evrelerinde ve özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde etkili olabilir. İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır.
9. Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi:
Dizde hafif-orta kireçlenmelerde başarılı sonuçlar alınabilen bir yöntemdir. Protez için çok erken, yaş veya ilave sağlık problemlerinden dolayı agır cerrahi işlemler yapılamaayan hastalarda iyi bir seçenektir. İlave tedavilerle desteklenmesi alınacak sonuçları oldukça olumlu etkilemektedir. Özellikle de diz kapağı altındaki kireçlenmelerde artroskobik cerrahi ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır.
Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir.
Avantajları;
• Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.
Bir diz kireçlenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur. Burada ayakta çekilen diz röntgenleri çok yararlıdır. Dizin iç yarısında daralma yok veya çok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği söylenebilir. Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı geçmeyebilir. Kıkırdağın durumu hakkında MR ipuçları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir.
Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en önemli konu kireçlenmelerde artroskopi ile hastaların yakınmalarının temanen geçeceği garantisi verilemez. İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geçiren hastalar olduğu gibi genç yaşlarda artroskopiden yarar görmeyen hastalarda vardır. Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi öneririz
Kireçlenmelerde artroskopik cerrahi ile diz içindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık menisküslerin temizlenip düzeltilmesi yapılır. Sık kullanılan ve kıkırdak-menisküs düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir. Sadece düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar. Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir. Biz kliniğimizde artoskopik temizlik ile birlikte kıkırdak yapımını uyarmak amacıyla OZON-PROLOTERAPİ- PRGF ve kök hücre ( STEM CELL ) tedavilerinden oluşan tedavi protokolleri uygulanabilir. Bu tedavilerle artroskopik temizlik işleminin etkisini oldukça artırmaktadır.
Hastalar 2/3 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir.
10. Kök Hücre tedavileri:
Kök hücreler vücudumuzda bütün doku ve organları oluşturan ana hücrelerdir. Henüz farklılaşmamış olan bu hücreler sınırsız bölünebilme ve kendini yenileme, organ ve dokulara dönüşebilme yeteneğine sahiptir. Vücudumuzdaki kemik, kas, kıkırdak, karaciğer, sinir ve cilt hücreleri gibi hücrelerin hedefleri bellidir ve bu hücreler bölündükleri zaman kendileri gibi hücreler oluştururlar. Oysa kök hücrelerin bu hücrelerden farklı olarak belirlenmiş bir fonksiyonları yoktur. Bu yüzden aldıkları sinyale göre farklı hücre tiplerine dönüşebilirler.
Erişkin kök hücreler farklılaşmış dokularda bulunan ancak farklılaşmamış hücrelerdir ve her yaştaki insanda bulunurlar. İhtiyaç duyulduğunda bulundukları dokudaki değişik hücre tiplerine dönüşürler. Erişkin kök hücreler, organizma yaşadığı sürece kendi kopyalarını üreterek çoğalırlar. Bu hücreler bulundukları dokularda eskiyen, hastalanan veya ölen hücrelerin yerine yenilerini üreten yedek parça kaynakları olarak görev yaparlar.
Erişkin kök hücreler erişkinde kemik iliği, yağ dokusu, periferik kan, kalp, böbrek, beyin, deri, göz, sindirim sistemi, karaciğer, pankreas, akciğer, meme, over, testis, prostat ve dişte tesbit edilmiştir. Erişkin kök hücrelerinin embiryolojik hücrelere göre daha kısıtlı farklılaşma potansiyelleri vardır ve daha sınırlı sayıda progenitör hücre oluşturabilirler. Bazı fizyolojik ve patalojik durumlarda diğer uzak dokulara yayılabilirler. Kök hücrelerin bu özelliklerinden faydalanarak kemik, kas iskelet sistemi hastalıklarında ve kireçlenme dediğimiz problemlerde kök hücre tedavileri uygulanabilir.
11. Kemik yönlendirme ameliyatları
Genç ve dizin iç yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır. Kaval kemiğine yapılan bir açı değiştirme operasyonu bacağın yönü dışarı doğru değiştirilir. Böylece yürüme anında ağırlık içten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır. Bu operasyon sonrası hastaların büyük kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir.
Açık yapılan bir operasyondur. Kemiğe yapılacak tespit yöntemine göre operasyon sonrası takip belirlenir. Hastalar ameliyatın ertesi günü bir dizlik yardımıyla bacağa yük vererek yürüyebilmekte yük vermeden dizlerini bükmelerine izin verilebilr.
12. Diz protezi
Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen yaş ve kilosu uygun olan kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.
Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından veya kök hücre tedavilerinden yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir. Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standardını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Yine de 65 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir. ( Bkz: Diz Protezi )
KARAR REHBERİ
Ana karar verme kriteri ağrıdır. Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.
1. 65 yaş altı - Bu yaş grubu kireçlenmeler genellikle geçirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır. Artroskopik işlemler sonrası OZON - PROLOTERAPİ - PRGF ve kök hücre ( STEM CELL ) tedavilerinden oluşan tedavi protokolleri uygulanabilir.
2. 65 yaş üzeri - Bu grub hastalarda ilk grubtaki tedavilerden cevap alınamamışsa diz protezi operasyonlarının olası komplikasyonları anlatılarak uygunsa planlanabilir.
Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarını kaplar ve iki kemiğin birbiri üzerinde yumuşak ve sürtünmesi en aza indirgenmiş biçimde hareketini sağlar. Bununla beraber eğer eklem kıkırdağı travma veya kullanıma bağlı olarak zarar görürse vücudun diğer dokuları gibi hızlı ve tam olarak iyileşemez. Sonuçta yaralanmış kıkırdak sonucunda ortaya çıkan kemiğin eklemde diğer tarafa direkt teması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkar.
Eklem kıkırdağı hyalen kıkırdaktan oluşmuş olup sinir dokusu içermez bu nedenle oluşmuş olan kıkırdak hasarlarında ağrı nedenini kıkırdak hasarında değil etraf yumuşak dokuda aramak gerekir.Çoğunlukla çoğu hastanın şikayetleri ile rontgen görüntüleri arasında korelasyon yoktur.
Gelişen teknoloji ve biyolojik mühendislik, diz eklem kıkırdağı hasarlı insanlar için umut kaynağı olmuştur. Artık değişik teknikler ile hastaların kendi hücre ve dokuları kullanılarak ağırlık binen yüzlerdeki kıkırdağın onarımı mümkün olmaktadır.
Bu teknikler şunlardır;
• Mikrokırık yöntemi: Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır.
• Osteokondral(kıkırdak ve kemik) greftleme(yaması): Yük taşımayan eklem yüzlerinden alınan silindir biçimli üzeri sağlam kıkırdak ile örtülü kemik parçaları hasarlanmış bölgelere aktarılabilir.
• Kıkırdak hücresi nakli: Hastaların kendi sağlam kıkırdak hücrelerinin alınarak kültürde üretilmesi sonrası hasarlı bölgeye yerleştirilmesi
• Kıkırdak ve menisküs allogreftleri: Genellikle kadavradan (ölülerden) alınan kıkırdak veya kemik-kıkırdak veya kemik-kıkırdak-menisküs bölümleri hasarlı bölgelere nakledilir.
• Mezenşimal kök hücre onarımı: Mezenşimal kök hücreleri(MKH) vücudun değişik dokulara dönüşme potansiyeli olan (kas, kemik, kıkırdak gibi) hücrelerdir. Araştırmalar göstermiştir ki MKS kişilerin kemik iliklerineki jel matriks yapısında bulunur ve eğer hasarlı kıkırdak bölgeye yerleştirilirse yeni kıkırdak dokusu gelişir.
• Glukozamin ve kondroitin preparatları: Ağızdan tablet biçimde alınan diyet destekleridir. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir.
• Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları: Diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür.
Ozon - proloterapi - Mezoterapi - PRP ( trombositten zengin plazma ) / PRGF ( Plateelet Rich Growth Faktör ) ve kök hücre ( stem cell ) gibi REJENERASYON tedavileri en güncel tedavilerdir.
Mikrokırık:
Kıkırdak bozukluğu olan bölgeler küçük delikler açılarak kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır. Tamamen artroskopik olarak yapılabilen bir işlemdir. Hasarlı kıkırdak doku tamamen temizlenerek canlı kemik dokusu ortaya çıkarılır. Daha sonra bu iş için dizayn edilmiş özel ekipmanlar kullanılarak birbirlerine 1 er cm aralıklarla 2-2 mm genişliğinde 1 cm derinliğinde delikler açılır. Bu deliklerden kemik iliğindeki kök hücreler gelerek canlı kemik dokusuna tutunur. Bu hücreler bulunduğu bölgenin özelliği nedeniyle kıkırdak hücrelerine dönüşür ve bölgede bir kıkırdak yama oluşturur.
Avantajları; Tamamen artroskobik olarak yapılabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi,etkili ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ; Yeni oluşan kıkırdak yapısal olarak normal eklem kıkırdağından daha farklı ve zayıftır. 3cm2 den büyük alanlarda etkisi azalır.
kök hücre ile birlikte yapılır ise başarı oranı oldukça yüksektir.
Osteokondral greftleme (mozaikplasti):
Bir osteokondral ( kemik- kıkırdak) grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Bu operasyona mosaikplasti de denilmektedir. Yapılan işlem sağlam eklem bölgelerinden alınan üstü kıkırdak ile kaplı kemik silindirleri hasarlı bölgelere döşemektir. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. 2 cm2 altındaki kıkırdak hastalıklarında son derece etkililidir. Çok geniş alanlarda uygun donör (verici) lerden alınan ve genetik değişimden geçirilerek greftin reddedilesi olasılığı azaltılmış allogreftler kullanılabilir. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir.
Başarı oranı % 80 ler civarındadır.
Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli):
Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer.
İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15/45 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.
Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.
Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları
Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.
Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.
Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir opeasyondur.
kök hücre tedavileri:
En yeni, geliştirilme aşamasında olan teknik mezenşimal kök hücre ( MKH ) kullanımıdır. MKH özelleşmemiş, emriyolojik hücre benzeri değişik dokulara dönüşme yeteneğine sahip hücrelerdir. Bu hücreler erişkinlerde kemik iiğinde, ve kemikleri eklemler dışında örten bir zar olan periost dokusunda bulunur.
Doktorlar basit bir kemik iliği aspirasyonu veye biopsi ile alınacak MKH lerinin bir jel içine yerleştirilmesi, sonrada bu jel'in hasarlı kıkırdak bölgellerine transferi sonrası yeni kıkırdak oluşumu gerçekleşir.
Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları
Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur. Yapılan çalışmalarda 4 gün sonra eklem kıkırdagında verilen sıvının % 50 sinin, 11 gün sonra ise tamamının kaybolduğu görülmüştür.
Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner. Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir.
Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır. Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır.
Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Eklem kıkırdağı ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sırasında ve sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 10/15 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 15/20 dakika civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.
Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir.
Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir. Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar.
Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar. Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar. Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL)denir.
Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia'yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler. Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller. Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur.
Ön çapraz bağ (ACL) yaralanmaları
ACL tibia'nın femur'a göre öne kaymasını engeller. Aynı zamanda tibia'nın dönme hareketini de engeller.
Ön çapraz bağ aşağıdaki şekillerde yaralabilir;
• Ani yön değiştirme, diz dönmesi
• Koşarken, kayarken yavaşlama
• Zıplama sonrası yere inerken
• Dize direkt darbe
Belirtiler
Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz. Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir. 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur. Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır.
Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir. Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner. Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar.
Tanı
ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir. Çeşitli muayene testleri vardır. Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır.
Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir. Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir.
Tedavi
Cerrani ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır.
Cerrahi olmayan tedavi;
• Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar
• Yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar
• Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan
dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir. Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir.
Cerrahi tedavi;
ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir. Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir.
Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır.
Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları
Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz. PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur. En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur. Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur.
PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur. Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar. Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir. Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir.
PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir. Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir.
PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler. PCL'in tibia'dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir.
Yan bağ yaralanmaları
İç yan bağdaki (MCL) küçük tam olmayan yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmeyebilir. Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir. Bu durumlarda günde 2-3 kez 15-20 dakika buz uygulaması , bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır.
Yan bağ yaralanmalarının ilk günlerinde dizdeki şişlik ve ağrı yaralanmanın ciddiyetinin muayene ile tesbitini zorlaştırabilir. Bu durumlarda doktorunuzun anestezi altında muayene veya MR tetkiki tekliflerini ciddiye almak akıllıca olur.
Dış yan bağ (LCL) ve iç yan bağın tam yırtıklarında bağın lifleri yeterince güçlü iyileşmemesi dizde stabiliteyi riske atar. Özellikle genç ve spor yapan aktif insanlarda cerrahi tedavi tercih edilir. İç ve dış yan bağ yeni yırtıklarının cerrahisi kolay bir prosedürdür ve sonuçları oldukça iyidir.
Diz yan bağ yaralanmalarının yetersiz tedavisi sonucu oluşan dizin sabitliğinin bozulması spor yapmayı ve yüksek fiziksel aktiviteyi bozmakla kalmaz oluşan anormal hareket biçimi dizde erken kireçlenme gelişmesine neden olur. Bu durumda bağın rekonstriksiyon ( yeniden oluşturma) operasyonları gerekir. Bu operasyonlar yeni yırtık operasyonlarına göre teknik açıdan daha zor ve tam iyileşme süresi daha uzun olmakla beraber iyi ellerde iyi sonuçlar vermektedir.
Artroskobik cerrahi nedir?
Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir.
Avantajları;
• Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
Diz Artroskobik cerrahisi 10-15 dakikalık 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.
Dizde artroskobinin kullanım alanları
Artroskobik cerrahi ile eklem içindeki bütün hastalıkları tedavi edilebilmektedir. En sık kullanıldığı yerler;
• Menisküs cerrahisi
• Ön ve arka çapraz bağ operasyonları
• Eklem kıkırdak hastalıklarının bir kısmı
• Fazla ilerlememiş diz kireçlenmeleri
• Diz kapağının dışa dönüklüğü ve çıkıkları
• Diz içi enfeksiyonlar
• Diz içi iyi huylu tümör ve kistler
ARTROSKOBİK MENİSKÜS CERRAHİSİ
Menisküs tedavisinde 2 ayrı cerrahi tipi vardır. Menisküsteki yırtık kan damarı olmayan bölgede ise sadece yırtık bölüm alınarak tedavi edilir. Menisküs yırtığı kan damarı olan bölgede ve hasta 45 yaş altında ise yırtık dikilerek tedavi edilir. Kırmızı bölge yırtıklarından çok eski ve parçalı olanları ile 45 yaş üstündeki kişilerde olanlarda menisküs dikişi tercih edilmez ve yerine yırtık alınır.
Menüsküs dikişi son derece komplike ve zor bir cerrahidir ve sadece bu konuda deneyimli diz cerrahları tarafından yapılmalıdır. Dış menisküs dikişi sırasında bazen diz arkasındaki damar ve sinirleri korumak için küçük ekstra bir kesi açılması gerekebilir.
Menisküs ameliyatları sonrası hastalar 2/3 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Menisküs yırtığının alındığı vakalarda ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir. 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar ofis çalışmasına geri dönebilmektedir. İşi ayakta olanların işlerine dönmelerine 10. gün izin verilir. Hastalar düz koşuya 20. gün başlayabilmekte ve spora 1. ay sonunda dönmektedirler. Profesyonel sporcularda özel rehabilitasyon programları ile 20. gün sportif aktiviteye dönmeleri mümkündür.
ARTROSKOBİK KIKIRDAK OPERASYONLARI
Diz eklem kıkırdaklarındaki sorunlarda artroskobik cerrahi ile bir çok işlem gerçekleştirilebilmektedir. Aşağıda bunlara ait özet bilgiler verilmiştir.
Mikrokırık yöntemi
Kemik iliğinde kıkırdak hücresine dönerek iyileşme potansiyeli olan hücreler bulunur. Bu yöntemde hasarlı kıkırdak bölgesinde milimetrik kırıklar oluşturularak bu bölgede yeni kıkırdak dokusu oluşturulur. Bu yöntemle elde edilen yeni kıkırdak dokusu orjinal kıkırdak dokusundan biraz farklı bir yapıya sahiptir. Oldukça ucuz ve etkili bu yöntem 45 yaş altı ve 3 cm2 den küçük kıkırdak kayıplarında kullanılılabilir.
Hastalar ameliyat sonrası dizlerini rahat bükebilmekle beraber yeni dokunun oluşması için gereken 6-8 hafta boyunca bastırılmamakta, koltuk değneği kullanmaktadırlar. Sonrasında 6 hafta kadar yoğun bir fizik tedavi gereksinimi vardır.
Traşlama ( shaving ) yöntemi
Sık kullanılan ve kıkırdak düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir. Yeni kıkırdak yapımı ancak CGF ( stem cell ) uygulamaları ile sağlanabilir.Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar. Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir. Operasyon sonrası menisküs gibidir. Ancak 6-12 haftaya kadar dizde şişlik ve hafif ağrı olabilir.
Osteokondral greftleme (mozaikplasti)
Kıkırdak kayıpları 2 cm2 den küçük 45 yaş altı hastalara uygulanan bir yöntemdir. Osteokondrol greft denilen üzeri kıkırdak ve altı kemik silindir biçimli parçaların sağlam eklem yüzeylerinden alınarak hasarlı bölgelere naklidir.Bir osteokondral grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip eklem yüzeylerinden alınır. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir. Orjinale yakın sağlam bir yüzey elde edilir.
Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 4-6 ay sürmektedir.
Kıkırdak hücre nakli
Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.
İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.
Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.
Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 6-8 ay sürmektedir.
Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları
Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.
Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.
Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir operasyondur. Operasyonun büyük kısmı açık cerrahi ile yapılır.
Yukarıdaki prosedürler sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 6 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 8 ay-1 yıl sürmektedir.
Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.
Protez; ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisi ile birlikte PRP ve CGF(stem cell) tedavilerinden yarar görmeyen hastalarda bir seçenektir. Yukarıdaki tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Günümüzde protez ömrünün 25-30 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 65 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir.
Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile bağlantısını ve koordinasyonunu sağlar. Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir. Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan bazıları eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir.
Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur. Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir.
Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 -30 yıl kadar dayanabilmektedir. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır.
1980'li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir. Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır. İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir. Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır. Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir.
1980'li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları iyidir.
Operasyon sonrası
Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.
Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm diz fonksiyonları geri döner. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme 1.5 aydan sonra genellikle rahattır.
PROTEZ ÖMRÜ
En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve diz bükülmesinin 90 derece üzeri olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.
Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.
Diz protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.
ANESTEZİ ve NARKOZ
Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır.
Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle "epidural anestezi" ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.
OPERASYON SONRASI AĞRININ KONTROLÜ
Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-20 arasındadır.
Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 45 dakika civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde (kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve gösterileceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6ay sonundadır.
Dikkat: Aşağıdaki egzersiz programını doktorunuz veya fizyoterapistinizin onayı olmadan kullanmayınız
Diz artroskopisi sonrası diz hareketlerini arttıcı ve kuvvetlendirici bir egzersiz programı zorunludur.
Aşağıda size özellikle artroskobik menisküs ve diz kapağı dış gevşetmeleri sonrası önerilen bir program bulunmaktadır. Ortopedistiniz veya fizyoterapistinizin önerilerine göre bağ tamirleri, menisküs dikişleri ve kıkırdak operasyonlarında belli aşamalarda ve bazı hareketler kısıtlanarak kullanılabilir.
Bu program günde 2-3 kere yapılmalıdır. Aynı zamanda bir yürüyüş programı da bunlara eklenmelidir. Programın yoğunluğunu yavaş yavaş arttırın. Eğer diziniz şişer veya ağrı olursa programı durdurup doktorunuza danışın. Önerilerine göre hareket edin. Bu durumlarda biz hareketlere ara vermenizi veya probleminiz çok azsa yoğunluğunuzu düşürmenizi öneriyoruz. Ayrıca bacağınızı yukarıda olmak üzere dinlenin, buz uygulayın ve varsa bir elastik bandaj uygulayın.
Başlangıç Egzersiz Programı
Hamsring egzersizleri (Arka bacak adelesi kasma) 10 tekrar. Bu ekzersiz boyunca bacağınız sabit kalmalıdır. Uzanarak veya oturarak dizinizi 10 derece kadar bükerek topuğunuzu yere koyunuz. Bacak arka adelesini 5 saniye kasılı tutunuz ve gevşeyiniz. Bu hareketi 10 kez tekrar ediniz.
Quadriceps ( Ön bacak adeles) kasma, Yüz üstü uzanarak ayak bileğinizin altına bir havlu rulosu koyunuz. Bileğinizi aşağı doğru bastırınız. Bu sırada ön bacak adelenizi kasabildiğiniz kadar kasınız ve 5 saniye tutunuz. Sonrasında gevşeyiniz. 10 tekrar yapınız.
Düz bacak kaldırma - Sırt üstü yatarken sağlam dizinizi bükünüz. Ameliyatlı bacağınızı düz bir biçimde yavaşça yukarı kaldırarak 5 saniye tutunuz. Sonrasında yavaşça yere indiriniz. Bu hareketi 10 kez tekrarlayınız.
Bu hareketi çok rahat yapmaya başlayınca ayak bileğinize 2 kilodan başlamak üzere ağırlığı 10 kiloya kadar varan kum torbaları ile hareketi tekrarlayabilirsiniz.
Kalça kaldırma Sırt üstü yatarken kalçanızı kaldırarak kasınız.5 saniye bu şekilde kalınız. 10 kez tekrarlayınız.
Ayakta düz bacak kaldırma - Ayakta dururken elinizle bir destek aldıktan sonra sağlam bacağınızı basarak ameliyatlı bacağınızı düz bir biçimde yavaşça yukarı kaldırarak 5 saniye tutunuz. Sonrasında yavaşça yere indiriniz. Bu hareketi 10 kez tekrarlayınız. Bu hareketi çok rahat yapmaya başlayınca ayak bileğinize 2 kilodan başlamak üzere ağırlığı 10 kiloya kadar varan kum torbaları ile hareketi tekrarlayabilirsiniz.
Başlangıç Diz Egzersiz Programı
Sırtüstü ileri diz düzleştirme - Sırtüstü yatarken dizinizin altına bir havlu rulosukoyunuz. Dizin arkasında havlu desteğine bastırarak ayağınızı kaldırarak bacağınızı 5 saniye geriniz sonra gevşeyiniz. 10 kez tekrarlayınız.
Bu hareketi çok rahat yapmaya başlayınca ayak bileğinize 2 kilodan başlamak üzere ağırlığı 10 kiloya kadar varan kum torbaları ile hareketi tekrarlayabilirsiniz.
Düz bacak kaldırma - Sırt üstü yatarken sağlam dizinizibükünüz. Ameliyatlı bacağınızı düz bir biçimde yavaşça yukarı kaldırarak 5 saniye tutunuz. Sonrasında yavaşça yere indiriniz. Bu hareketi 10 kez tekrarlayınız. Bu harakatleri 5 set yapınız.
Bu hareketi çok rahat yapmaya başlayınca ayak bileğinize 2 kilodan başlamak üzere ağırlığı 10 kiloya kadar varan kum torbaları ile hareketi tekrarlayabilirsiniz.
Sandalye desteği ile yarım squat - Ayaklarınız 20-30 santimetre sandalyeden uzak olmak üzera dizlerinizi bükmüş pozisyonda 5-10 saniya durunuz. Belinizin dik olmasına be dizinizin 90 derece üzerinde bükülmemesine dikkat ediniz. Hareketi 10 kez tekrarlayınız.
Quadriceps Adele germe - Sağlam bacağızın üstünde ayakta dururken aynı taraf elinizle duvardan destek alırken ameliyatlı ayağınız kalçanıza gelene kadar dizinizi bükerek 5 saniye tutunuz. 10 kez tekrar ediniz.
İleri Diz Egzersiz Programı
Tek bacak yarım diz bükme - Bir sandalyeden destek alırken sağlam dizinizi bükerek kaldırınız. Denge için ayak ucunuzdan destek alabilirsiniz. Ameliyatlı bacağızın üstünde hafifçe yaylanınız. Bu sırada tabanınızın tamamen yere basmalıdır. Bu hareketi 10 kez tekrarlayınız.
Öne adım alma - bir merdiven basamağı kullanarak ameliyatlı bacağınızı kullanarak adım alın ve sağlam bacağınızı kullanarak inin. Bu hareketi 10 kez tekrarlayın.
Yana adım alma - bir merdiven basamağı kullanarak ameliyatlı bacağınızı kullanarak yana adım alın ve sağlam bacağınızı kullanarak inin. Bu hareketi 10 kez tekrarlayın.
Otururken ileri diz düzeltme - Sandalyede oturur pozisyonda topuğunuzu bir kanepeye koyunuz. Bacağınızı kasarak bacağınızı kaldırınız.5 saniye tutunuz. 10 kez tekrar ediniz.
Arka bacak adeleleri germe - sırt üstü yatınız. Kalçanınızdan bacağınızı yukarı kaldırarak dizin hemen üzerinden elinizle tutunuz. Dizinizi düzelterek bacak arkasında bir gerilme hissedene kadar gererek 5 saniye tutunuz. Sonra gevşeyiniz. Hareketi 10 kez tekrarlayınız. Aşırı zorlamayınız.
Duvarda arka bacak adeleleri germe - Bir kapı girişi önüne sırtüstü yatarak bacağınızı kapı kirişine uzatınız. Diğer bacağınız diziniz bükük olmak üzere yana yere koyunuz. Yerdeki bacağınızdan destek alarak kalçanızı uzattığınız bacağım arkasında gerilme hissedene kadar ileri hareket ettiriniz ve 5 saniye tutunuz. Sonra gevşeyiniz ve 10 kez tekrarlayınız.Diğer bacağınızlada tekrarlayınız.
Egzersiz bisikleti - Bir bisikletiniz varsa son derece yararlı egzersizler yapabilirsiniz. Ayaklarınızı pedala tam olarak bağlayarak hareketleri yapınız. Pedal sertliğini hafiften başlayınız ve yavaş yavaş arttırınız. Günde 10 dakikadan başlayarak 20 dakikaya çıkarabilirsiniz.
Yürüme - Doktor veya terapistinizin size önerdiği dönemde başlamak üzere tempo ve zamanı yavaş yavaş arttırın. Koşma yine doktorun tavsiyesine gore başlanmalıdır
Vücudumuzun en sık yaralanan bölgelerden biriside menisküslerimizdir. Menisküsler diz bölgesinde en büyük iki kemiğimizin kesiştiği noktada 'C' şeklinde mevcut olan ince yastıkçıklardır. Dizde yuvarlak uyluk kemiği (femur) ile düz kaval kemiğinin (tibia) uyumlu bir eklem oluşturması, yükün taşınması, birçok yöne dönme hareketinin yapılabilmesi, femur(uyluk kemiği) ve tibia (kaval kemiği) arasındaki güç dengesinin sağlanması gibi görevler de rol oynarlar.
Futbol gibi karşılıklı temas sporlarında dizin dönmesi, ani hareketlerde meydana gelen katlanma ,tek diz üzerine yük alınması sonrasında menisküsler yırtılabilir. Sporcularda bu yaralanmalara ön çapraz bağ(ÖÇB) yaralanmaları da eşlik edebilir. İleri yaş grubunda ise menisküsler herhangi bir travma olmaksızın dizde gelişen dejenerasyon ve kıkırdak hasarına bağlı olarak yırtılabilirler. Ayrıca her yaş grubunda bir travma olmaksızın dejenerasyonla giden yırtıklar görülebilir.
Belirti ve şikayetler
Diz içerisinden gelen sesler yırtığın ilk bulguları olabilir. Dizde ödem gelişene dek sporcular oyuna devem edebilir yada günlük aktiviteler yapılabilir. Ancak ödem geliştiğinde şikayetler oluşur. Şikayetler 24-48 saat içerisinde gelişir.
• Dizde gerginlik ve şişlik
• Eklem hareket açıklığında azalma
• Dizde sıvı toplanması
• Menisküsün yırtık parçası eklem içine düştüğünde takılma ,kitlenme.
Tanı
Doktorunuza herşeyin hangi travma ile nasıl başladığını anlatın,doktorunuz çeşitli manevralar ile dizinizi muayene edecektir. Ayırıcı tanı için röntgenler ve menisküslerin görüntülenmesi için MRI istenebilir. Dizin kitli kaldığı durumlarda artroskopik muayene önerilebilir. Menisküs yırtıkları birkaç tipte olabilir.
• Sporcularda dönme sonrasında oluşan dikey yada kova sapı tarzında yırtıklar,
• Genç atletlerde sürekli tekrarlayan tipte travmalar sonrası koşma gibi oluşan radial yada gaga tarzında yırtıklar
• Yaşlılarda kıkırdak bozulmasına bağlı oluşan horizantal yada iç taraf yırtıkları sayılabilir.
Menisküs yırtıklarının başlangıç tedavisi RİCE olarak kısaltılmış protokoldür:
• Rest(istirahat)
• İce(buz uygulaması)
• Compressıon(bası uygulamsı ,bandaj gibi)
• Elevatıon(dizin yukarı alınması) şeklinde özetlenebilir,
Bu tedavinin takibinde dizde kitlenme ve kronik yakınmalar gibi şikayetler gelişmez ise tedavi istirahat süresi boyunca sürer ve biter. Meniskünün sadece 1/3 dış (eklem kapsülüne yakın) bölümünde kan dolaşımı vardır. Bu bölgelerdeki yırtıklarda , menisküs kendi beslenmesi sayesinde k iyileşebilir. 2/3 iç bölgede ise tam bir tamir olmaz. Yinede her zedelenmiş menisküs bulgu verecek diye bir kural da yoktur.
MENİSKÜS CERRAHİSİ
Cerrahi tedavi menisküsün iyileşemediği ve şikayetler oluşmaya devam ettirdiği zamanlarda planlanmaktadır. Menisküs cerrahisi günümüzde hemen sadece artroskopik cerrahi ile yapılmaktadır.
Yırtık ve şikayete neden olan menisküs yırtıkları kıkırdakta aşınmaya ve ileri dönemde kireçlenmeye neden olur. Genç, aktif yaşam süren kişilerde menisküs yırtıklarının ameliyat edilmesi önerilir.Yırtığın tipine ,eşlik eden başka bir patoloji olup olmaması,hastanın yaşına göre doktorunuz uygun tedaviyi, planlayacaktır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon tedavinin önemli bir parçasıdır. 2 tip menisküs cerrahisi vardır
1. Meninsektomi (yırtık menisküsün alınması); En sık uygulanılan diz artroskopik cerrahisidir. Hasarlı menisküs bölümü kesilerek çıkarılır. Küçük yırtıklarda menisküsün de küçük bir bölümü alındığı için hastalarda herhangi bir fonksiyonel kayba neden olmaz. Menisküsün 1/3 kısmının iyileşme şansı olmadığı için alınır. Yine çok parçalı büyük yırtıklar da alınmak zorunda kalınabilir.
Menisküs alınmasının avantajı hastaların ameliyattan 4 saat sonra yürümekte ve 3 hafta sonra spora dönmeleridir.
Dezavantajlar ise menisküsün büyük kısmının yırtık olduğu durumlarda ise menisküsün büyük bir kısmı -bazen tamamı- alınır ki bu ciddi bir fonksiyonel bozukluğu bağlı zaman içinde diz ağrılarına ve kireçlenmeye neden olabilir. Bu nedenle gereksiz durumlarda menisküsün alınmaması, dikilmesi önerilir. Menisküsün alınmasına bağlı olarak oluşan ağrılı durumlarda genç hastalarda kadavradan menisküs nakli gerekebilir.
2. Menisküs dikilmesi; Teknik olarak son derece zor ve deneyimli diz cerrahları tarafından yapılması gereken bir işlemdir. Menisküsün 2/3 dış (eklem kapsülüne yakın) kısmı iyileşme potansiyeli gösterir. Yine bu 2/3 lük dış bölge menisküs fonksiyonlarının % 90 ını yapar. Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar mümkün olduğunca dikilmelidir.
Avantajı menisküsün orjinale yakın biçimde iyileşerek uzun vadeli bir diz performansı sağlar.
Dezavantajları ise ameliyat sonrası 6-8 hafta koltuk değneği kullanılması gerekmesi, % 10 dikilen yırtığın iyileşmemesi, spora dönüşün 3-4 ayı bulmasıdır.
Ana kural; dikilebilecek tüm menisküs yırtıkları dikilmelidir, alınmamalıdır.
Şekil - Menisküs dikişi
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönemolası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır.
Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için (gerekli ise) kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Ameliyat sırasında ve sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 10-15 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 15-20 dakika civarında dır. Dizdeki diğer sorunlar (kıkırdak, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir.
Hastalar odalarına alındıktan sonra genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve basit ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde (kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların ayağa kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir. Koltuk değneğine ihtiyaç duymadan korkusuzca basabilir ve dizinizi bükebilirsiniz.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) aynı gün operasyonda çıktıktan 4-5 saat sonra taburcu olacaksınız. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır.
Eğer işinizi organize edebilirseniz 10 gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 1. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
2. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 1. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir.
Menisküs dikişi sonrası;
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) operasyon sonrası 4-6 saat kalacakınız. Fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız ve evinizde devam edeceğiniz egzersizleri gösterecektir. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yük vermeden ayağa kalkabilirsiniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 3.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
6-8 hafta sonra koltuk değnekleri bırakılır. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 3-4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır.
Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tesbit edrek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz. Önçapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi vefizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazananılabilmektedir.
ACL YIRTIĞI
ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır. Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dıştan içe doğru uzanır (bakınız diz anatomisi). Bu bağ tibia kemiğinin öne ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar. ACL yırtıkları büyük oranda ani yön değiştirme (futbol, tenis, kayak), zıplama veya koşma sırasında yere inerken ani yavaşlama gibi hareketler sırasında olur. Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder. Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır. Sonra üzerine basılmaya başlanılır. Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar.
İlk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarı kaldırmadır. Sonrasında diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste görünmek gerekir. Doktorunuz muayene sonrası röntgen ve MR isteyebilir. Sonuçta diz yaralanması ile ilgili detaylar ortaya konur ve tadavi şekli kararlaştırılır.
ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan diz deki dönmelerdir. Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır. Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz. Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya meniküs yırtıklarına bağlıdır.
İnstabilite
Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur.
Bunun 2 nedeni vardır;
1. mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.
2. proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Dizdeki instabilite 2 şekilde anlaşılır.
1- Dizin herhangi bir aktivite sırasında dönmesi
2- Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir. Bu testin pozitifliği dizin instabil olduğunu kanıtlar. Fakat dizin ağrılı olduğu ve hastanın muayene sırasında kendini kasması durumunda yanıltıcı olabilir. Bu durumlarda genel anestezi altında muayene gerekebilir.
Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır.
3- Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.
İnstabilite sonucunda gelişen problemler
1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır.
ACL yırtığına eşlik edebilen patolojiler
1. Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir. 2. İç menisküs yırtıkları- ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir. 3. Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 4. Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.
KARAR REHBERİ
Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır. Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve bizimde büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.
1. Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
2. 40 yaş altı aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
3. 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir.Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
4. 50 yaş üzeri aktif sporcular - bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - ekzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir.
5. 30 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 30-40 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir.
7. 40 yaş üzeri sakin yaşam sürenler - Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir.
CERRAHİ TEKNİK
Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;
1. Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.
2. Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır
% 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır.
3. Quadriseps tendonu: Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır.
4. Allogreft: Kadavradan alınan dukular kullanılmaktadır.
5. Sentetik bağlar: komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir. Gelecekte başarılı sentetik bağlar geliştirilebilir.
Bu dokular açık cerrahi ile alınır. Bunun için yallaşık 3-4 cm lik küçük kesiler kullanılır. Daha sonra artroskopik olarak (gelişmiş merkezlerde) diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fikse edilir. Ameliyat sonrası genellikle dizlik uygulanır.
Ameliyat sonrası
Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tesbit edici bir breys uygulanır. Hastaya koltuk değneği ile yük vermesine izin verilir. Sonrasında Fizyoterapi başlanır. Düz koşu ve bisiklete yaklaşık 3. ayda izin verilir. Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır.
Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Ön çapraz bağ ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Ameliyat sonrası süreç;
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 1 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, kıkırdak gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap ve hareketi sınırlayıcı bir dizlik bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 2-3 gün kalacakınız. 2. gün size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterilecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir.Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 5.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10 gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
10-15. gün koltuk değnekleri bırakılır. Fakat yürürken dizliğinizi mutlaka takmalısınız. Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4. haftada dizliğinizi çıkarmanızı söyleyecektir. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır.
KULLANDIĞIMIZ TEKNİK
Herhangi bir tıbbi engel yoksa greft olara kPatellar Tendon kullanıyoruz. Patellar tendonu seçmemizin en önemli nedeni iki ucundaki kemik parçalar aynı boyuttaki kemik tünellere tam olarak yerleşmekte ve iyileşme kemik kemiğe kaynama ile olmaktadır. Bu süreç yaklaşık 6 hafta sürmektedir. Bu diğer doku greftlerine göre daha hızlıdır.
Hamstring (diz arkası) tendonları nı ön diz ağrısı olan, daha önce patellar tendonu kullanılmış veya herhangi bir diz kapağı sorunu olan hastalarda kullanmaktayız. Hamstring tendon kullanılan hastalarda ameliyat sonrası ilk 6 haftada daha rahat hareket kapasitesi, daha kısa dizlik (bazen hiç kullanmıyoruz), daha kolay cerrahi teknik gibi avantajlar vardır.
Patellar tendonun bizce avantajlarından biri de bu tendonun dizin ön tarafında yer almasıdır. En sık kullanılan diğer greft diz arkası tendonlarıdır. Operasyon sonrası erken yeni yırtıklarda dizin ön tarafındaki quariceps adelesinin fazla kuvvetli ve bunu dengelemesi gereken arka adelelerin daha zayıf olmasıdır. Patellar tendon alındığında bu mekanizmanın tam tersi olarak arka adeleler dokunulmadığından daha kuvvetli kalmakta, ön kısım zayıflamaktadır. Bu erken yırtıklardan korumaktadır. Yapılan çalışmalarda uzun süreli sonuçlar ise aynıdır.
Doku greftlerini kemik tünellere tesbit için vida kullanmaktayız. Bu yapılan çalışmalarda en kuvvetli tesbit olarak gösterilmiştir. Hamstring tendonların tesbitinde üst bölümde "endo button denen askı sistemini, altta vida kullanmaktayız.
Programa uyan hastalarda cerrahi sonrası başarı oranı %90 dır. Başarı terimi ile; tam eklem hareket açıklıklığı, ağrısız eklem(diğer eklem patolojilerine bağlı olmayan) ve spora geri dönüş kastedilmektedir.
Komplikasyonlardan korunma; Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında ve hastanede yatılan 3 günde damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir. Genel olarak bir çok ameliyathanede optik sistemler ve artroskopi aletleri sıvılar içinde sterilize edilirken biz her defasında tam sterilizasyon ( otoklav ile) uygulatmaktayız
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı enjeksiyonları 15 gün uygulamaktayız. Ayrıca hastalara oerasyon sonrası 3 hafta antiembolik çoraplar giydirilmektedir. Ayrıca hastalara hemen yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme ile riskleri azaltmaktayız. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Ameliyat sonrası: Hastalarımızı 2-3 gün yatırıyoruz. Yattıkları sürece CPM (continue passive motion) aleti ile dize hemen hareket verilmekte ve 3.gün sonunda 90-110 derece bükme (fleksiyon) seviyesine ulaşılmaktadır. Hasta taburcu olmadan fizyoterapistlerimiz ev egzersizleri vermektedir. 15. gün hastamızın dikişlerini alınmakta ve fizyoterapiye başlanmaktadır. 15 gün koltuk değneği ile hafif yük verdirilmekte sonra koltuk değneğine son verilmektedir. Diz breysine 6 hafta devam edilmektedir. 6-8 haftada bisiklete binmeye başlatılmakta ve proproception çalışmalarına başlanmaktadır. 3.ayda koşuya başlatılmaktadır. Spora dönüşe 4-6 ayda izin verilmektedir.
Proproception eğitimi: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.
Yeni fizik tedavi yöntemlerinin en önemlilerinden biri proproception eğitimidir. Bu eğitimin amacı yeniden yapılan ACL üzerinde olmayan pozisyon algılayıcıları yerine diğer algılayıcıları doğru kullanmayı öğreterek dizdeki kontrolsüz hareketleri engellemektir. Böylece tamir edilen bağda yeniden yırtık oluşmasının önüne geçilir. Bu ACL fizik tedavisinin en modern ve en önemli parçasıdır.
ÖN DİZ AĞRISI
(PATELLA-FEMORAL AĞRI)
Diz eklemi denince hemen akla yük taşıyan tibia-femur kemikleri arasındaki ana eklem gelir. Aslında diz yakınmamalının önemli bir kısmını oluştururlar. Koşucular, atlayıcılar, bisikletçiler gibi dizi kıvrık pozisyonda bacağına yüklenen sporcularda diz kapağına aşırı bir yük biner. Bu aşırı yüklenme diz kapağının altındaki kıkırdak ve altındaki kemiğe aşırı yük biner ve ağrıya neden olur. Fakat bu bulguların çıkması için mutlaka sporcu olması gerekmez. Ev hanımlarından ofis çalışanlarına kadar çok geniş bir yelpazede de bu tür ağrılar görülür.
Belirtiler;
• Merdiven iner-çıkarken
• Diz çöküldüğünde
• Çömelip kalkıldığında
• Diz bükülü pozisyonda uzun süre oturulduğunda
Ağrı olur.
Nedenler;
Dizin karmaşık yapısı çok hassastır. Ön diz ağrılarına etki eden çok sayıda faktör vardır.
• Diz kapağının altındaki femur kemiği eklem yüzeyi ile ilişkisi; yapısal olarak diz kapağı dışa dönük, yarı çıkık, çıkık veya yüksekte olabilir. Bu durum tüm yükün diz kapağının küçük bir bölgesine binmesine neden olur ve buradaki kıkırdağın hızla bozulmasına neden olur. (Bakınız;Patella (diz kapağı) dönüklüğü veya yarı çıkığı )
• Yapısal olarak bacak aksı bozukluğu
• Medial plika bantı diz içindeki normal eklem katlantısının kalınlaşarak diz büküldüğünde ağrı yapmasıdır.
• Yaralanma
• Aşırı antreman veya yüklenme
• Bacak adelelerinde dengesizlik, zayıflık
• Düz tabanlık
Tanı;
Eğer günün birinde yukarıdaki pozisyonlarda ağrınız başlarsa neden olan hareketi yapmaktan vazgeçip dinlenin ve bir basit ağrı kesici alın ve buz yapın. Eğer 1-2 güne kadar geçmezse ve tekrarlıyorsa diz konusunda deneyimli bir ortopediste başvurun.
Tanı için en değerli bulgular konuşma ve muayene ile elde edilir. Hastaların ağrılarının hangi pozisyonda arttığı, süresi çok değerli verilerdir. Sinema, tiyatro, uçak-otobüs yolculukları gibi dizin uzun süreli sabit kaldığı durumlarda dizde ağrı ve huzursuzluk hissemeye "theatre sign" (tiyatro bulgusu) denir ve ön diz ağrıları için çok tipiktir. Uzun süre spor yaptıktan sonra bırakan kişilerdede kas dengesizliğine bağlı ön diz ağrıları sıktır. Muayene eklendiğinde % 90 lara varan tanı konur. Hastalık hikayesi + muayene ön diz ağrılarının ana eklem ağrılarıyla karıştırlmasını önler. Ana eklemlerdeki MR bulguları ile ön diz problemleri gözden kaçan, gereksiz tedavi ve ameliyat olan çok sayıda hasta vardır.
Konuşma ve muayene sonrası ön diz ağrılarının nedenlerini ve ciddiyetini tesbit için çeşitli radyolojik incelemeler gerekir. Diz kapağının pozisyonunu saptamak için diz kapağının çeşitli açılarda pozisyon röntgenleri, bilgisayarlı tomografi istenebilir. Diz kapağı ve altındaki kıkırdağın durumunun tesbiti ve diz içindeki-tendonlardaki diğer patolojilerin tesbiti için de MR sıklıkla gerekir.
Tedavi;
Tedavi ön diz ağrısının nedenine göre biçimlendirilir.
Tendon, yaralanma, aşırı yüklenme-antreman kökenli ön diz ağrılarında öncelikle RICE protokolü (dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarıda tutma) uygulanır. Arkasından egzersiz, germe, fizyoterapi ile esnetme, çabukluk, kuvvetlendirme, koordinasyon çalışmaları yapılır. Bu çalışmalar normale dönünceye kadar devam eder. Sonrasında egzersizlere devam etmek nüksleri engellemek için gereklidir. Bu konuda doktorunuzla iletişimi koparmamanız gerekir. Cerrahi tedavilerin yeri çok sınırlıdır.
Diz kapağı pozisyonunun bozukluğuna bağlı ön diz ağrılarında daha uzun ve zorlu bir süreç vardır. Öncelikli tedavi fizyoterapi ve egzersiz tedavisidir. Burada klasik fizik tedaviden çok farklı bir fizyoterapi uygulanır. Ön diz adelelerinden iç kısımdakiler elektroterapi ve egzersizle kuvvetlendirilirken, diz kapağının hareketliliğini için manüplasyon yapılır. Fizyoterapi ile % 50-60 başarı elde edilir. 3 ay fizyoterapiye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir.
Cerrahi tedavi olarak 2 temel seçenek vardır;
1. Artroskobik cerrahi; 2 adet 1 cm den küçük kesilerden cerrahi yapılır. Artroskopi ile bozulmuş kıkırdak parçalarının traşlanması-canlandırılması yapılabilir. Artroskopik veya bazen 2 cm lik küçük kesiler eklenerek kıkırdak nakilleri yapılabilmektedir. (miniopen teknik)
Diz kapağının dışa devrik veya yarı çıkık olduğu durumlarda diz kapağını dışa doğru çeken kapsül artroskobik olarak kesilerek (LATERAL GEVŞETME) pozisyonunun düzeltilmesi sağlanır. Diz kapağının pozisyonunun tam düzelmediği durumlarda içteki kapsülün daraltılması da eklenebilmektedir.
Bu tip artroskapiler sonrası hastalar 4 saat sonra yürüyerek ağrısız bir biçimde evlerine giderler.
Başarı oranı % 80 lerdedir.
2. Yönlendirme cerrahisi; Artroskopinin başarılı olmadığı veya diz kapağının ileri çıkık-yarı çıkık durumlarında diz kapağının anatomik kusurunu düzeltici kemik operasyonları gerekebilir. Bu konuda en popüler operasyon "Fulkerson Osteotomisi" dir. Bu operasyonda diz kapağı kemiğinin alt bağlantısı patellar tendonun tibiaya yapışma yerinin içe-öne-yukarı veya aşağı kaydırma olanağı vardır. Böylece diz kapağı pozisyonu düzelmiş ve kıkırdağına binen aşırı yükler azaltılmış olur. Ameliyat sonrası ciddi bir fizik tedavi gereksinimi vardır.
Korunma; Ön diz ağrılarından korunmak için günlük yaşamda yapılacak şeyler vardır.
1. Formda kalın; Genel vücut kondüsyonunuzu koruyun. Fazla kiloların olmaması dize binen yüklerin aşırı olmaması sağlar. Bunun için düzenli egzersiz yapın. Egzersiz öncesi 5 dakika ısının. Uygun ayakkabılar ile spor yapın.
2. Germe egzersizleri yapın; Diz etrafı kasları için germe egzersizleri yapın. (bkz: eğitim konularında germe egzersizleri)
3. Temponuzu yavaş arttırın; Egzersiz yoğunluğunu aniden aşırı bir biçimde arttırmayın.
4. Dizinize aşırı yük bindiren egzersizlerden uzak durun; Diz çevresi adelelerini kuvvetlendirmek için yapılan "leg extantion", "leg press" hareketlerinde dizinizin bükme açısını 0-45 derece arasında ve ayak uçları dışarı bakar pozisyonda tutun. Hip abduktion hareketini yapmayın.
50 -60 yaş arası hastalardaki diz kireçlenmelerinde tedavi kararı günümüz ortopedisinin önemli sorunlarından bir tanesidir. Total diz protezlerinin ömrünün 25-30 yıl olduğu ve şu andaki tedavi planlarımızı insanların 85 yıl aktif ömür süreceği düşüncesiyle yapıldığı düşünülürse 2. bir protez gerekliliği bu karar zorluğunun ana nedenidir. Unikondiler protezleri çok daha ileri hatta 75-80 yaş civarında da yapan uzmanlar vardır. Biz 65 yaş üzerinde çok nadir öneriyoruz.
Diz aslında 3 eklemden oluşur. İç ve dış taraftaki yük taşıyan 2 ana eklem ve diz kapağının altındaki 3. Eklem. Dizin özellikle sadece bir ekleminin kireçlendiği durumlardaki genç hastalarda eklemin sadece kireçlenen bölümüne müdahale etmek eskiden beri denenen bir yöntemdir. Ancak son yıllarda bu konuda kat edilen gelişmeler ümit vericidir.
Avantajları; Yarım veya unikondiler denilen diz protezleri dizin kireçlenmiş iç veya dış ana ekleminin birini değiştirme esasına dayanır. Bu işlemde tam diz protezinden çok daha küçük bir kesi yapılır, kemik kesisi,kanama çok daha azdır. Hastalar günlük hayata tam diz protezlerine göre 15 gün daha erken 1. ay sonunda dönerler.
Dikkat! Unikondiler diz protezleri görüntü olarak yarım gibi gözükse de unutulmaması gereken bir protez olduğudur. Tüm protez riskleri aynıdır. Unikondiler diz protezlerinin ömrü 20-25 yıldır. Değişmesi gerektiğinde tam diz protezi ile değiştirilir.
Dezavantajları; Unikondiler protezler ileri kireçlenme vakalarında yapılamaz. Bağ gerginliklerinin ayarlanma olanağı sorun yaratabilir. Teknik hataya daha açıktır ve küçük açısal hatalar protezin veya protez konulmayan kısmın beklenenden daha erken bozulabilir ve tam proteze geçilmesi gerekebilir.
UYLUKTA ARKA ADALE ÇEKMESİ
Arka adale grubu 3 grup kastan oluşur.
1- Biceps femoris
2- Semitendinosus
3- Semimembranosus
Bu kasların iki yapışma noktası var:
1- Her iki kalça kemiğinin altında hissedilen kemik çıkıntısı
2- Dizin arkasında
Hamstring kas grubunun fonksiyonu nedir?
Bu kas grubunun kasılması
1- Dizi büker ve
2- Bacağın bütün olarak geriye gitmesini sağlar.
Bu kasların yürüme, koşma, sıçrama ve gövde hareketlerinin kontrolünde büyük önemi var.
Arka Adale Çekmesi Nedir?
Hamstring çekmesi kas liflerinin aşırı gerilmesi veya yırtılmasıdır. Bu çekme kasın iki yapışma noktasında veya kasın herhangi bir noktasında oluşabilir. Şiddetine göre birinci, ikinci veya üçüncü dereceye ayrılır.
Birinci derece: Aşırı gerilme veya birkaç lifin hafif yırtılmasıdır. Ağrı bir parmak ile lokalize edilebilir. Bir sertlik ve güçsüzlükte söz konusu olabilir. Egzersiz yapılırsa ağrı ve sertlik egzersiz sırasında azalabilir ama daha sonra daha şiddetli bir şekilde geri dönebilir.
İkinci derece: Orta şiddette kas liflerinin yırtılmasıdır ve birinci dereceye göre ağrı daha geniş bir alana yayılmaktadır. Sertlik ve güçsüzlük görülecektir, bazen kanamaya bağlı olarak ağrılı bölgede ciltte siyah ve mavi renkler görülebilir. Yürüyüşte bariz sekme görülebilir.
Üçüncü derece: Bu kasın tam yırtılmasıdır. Geniş ağrı,kanama ve ödem mevcuttur. Kasta bombeleşme elle hissedilebilir. Bu yırtıklar nadir olarak görülür.
Bu sakatlık nasıl ortaya çıkar?
Bu sakatlık herhangi sportif aktivite sırasında (akut) veya tekrarlanan küçük hasarlar (kronik) sonucu ortaya çıkabilir. Bazen akut travma kronik bir durumun kası zayıflattığı ve hasara açık hale getirmesi sonucunda gelişebiliri.
Bu sakatlık genelde ani çıkışlar, sıçrama ve hızlı hareketler gerektiren aktivitelerde ortaya çıkar.
Tedavi için ne yapmalı?
Diğer sportif sakatlıklar gibi RICE protokolü ( istirahat-buz-kompres-yüksekte tutma) sakatlığın ilk evrelerinde uygulanması istenmektedir.)
Kasta zorlanma yapan aktiviteye hemen son verilmelidir.
Kasta çekme olduktan sonra hemen ağrılı bölgeye 10-15 dk. buz uygulanmalıdır. Ödem ve ağrıyı kontrol altında tutmak için bu işlem düzenli olarak yapılmalıdır. (günde 3-4 kez) Sıcak uygulaması kanama ve ödemi artıracağından ilk 3-4 gün uygulanmamalıdır.
Ödemi kontrol etmek için elastik bandaj veya baldırlık kullanılmalıdır. Eğer bunları uyguladıktan sonra rahatsızlık verirse ve uyuşma ve iğnelenme hissi olursa bu çok sıkı oldukları anlamına gelir. Gün içerisinde periyodik olarak yerde yatmak ve bacağı daha yükseğe koymak yerçekiminin ödemi azaltmasına yardım edecek.
1.derece yaralanmada yapılabilecek egzersizler
İlk dönemde agresif germe hareketlerinde kaçınmak gerekiyor. Rahatsızlık verecek kadar yapılan germeler iyileşmeyi geciktirebilir. Yumuşak germeler ve basit kuvvetlendirme egzersizler iyileşmede olan kaslara yardımcı olabilir.
Egzersizlerden sonra yapılacak olan germe ile beraber buz uygulaması sadece ödemi kontrol altına almakla kalmayıp ayrıca kasın esnekliğini korumasına da yardımcı olur.
Ağrı sınırları içerisinde yürüme ve bisiklet çevirme ilk günlerde yapılabilir. Ağrınızı egzersiz öncesi ve sonrası kontrol ederek bu aktiviteleri yavaş yavaş arttırmanızı ve ilerleyen günlerde hafif koşular şekline çevirmenizi mümkün olabilir.
Unutmayın: Herhangi bir aktiviteye katılmadan önce iyice ısının ve doğru germe hareketleri yapın. En iyi germe kasın ısınmasından sonra yapılandır ve en az 30 sn. tutulmalıdır.
Kronik hemstring çekmeleri genelde 1.derece olanlardır ve çoğunlukla kötü ısınma veya aşırı kullanım sonucu ortaya çıkarlar. Eğer doğru ısınma, germe ve dinlenme tekniklerine rağmen ağrınız geçmiyorsa tedavi için uzman insanlarla görüşmelisiniz.
Diz Eklemi
Diz ekleminin kemiksel yapıları Femur (uyluk), Tibia (kaval), ve patella (diz kapak) kemiklerinden oluşur. Dizin stabilitesi yan bağlar, çapraz bağlar ve menisküsler ve kaslar ile sağlanır.
Yan bağlar dizi iç ve dış yanlardan açılmaya karşı korurlar. Ön ve arka çapraz bağlar dizin ön-arka plandaki stabilitesini sağlarlar, bu bağlar ayrıca dizin aşırı burkulması ve aşırı açılmasını da engellerler.
Menisküsler iç ve dış olarak yarım ay şeklindeki kıkırdak yapılardırlar. Bu yapılan dizin stabilitesini sağlamakla beraber uyluk ve kaval kemikleri arasındaki mesafeye yerleşerek darbeleri yumuşatır ve bu kemiklerin temasını engeller.
Diz etrafındaki kaslar diz hareket halindeyken eklemin stabilitesini sağlarlar. Bu kaslar ön tarafta Quadriceps grubu, arka taraftada hemstring grubu olarak bilinir.
Bağ Yaralanmaları
Dizdeki bağ yaralanmaları herhangi bir temas veya darbe sonucu ortaya çıkabileceği gibi dönme ve benzeri hareketler sonucu da oluşabilir.
Dış Yan Bağ Yaralanması
Dizin iç yanına veya ayağın dış yanına gelen direkt darbe sonucu diz dışa açılanır ve bu durumda ilk yaralanan doku dış yan bağdır. Travmanın şiddetine göre dış menisküs ve diğer bağlarda hasar görebilir.
İç Yan Bağ Yaralanmaları
Dizin dış yanına veya ayağın iç yanına gelen direkt darbe sonucu diz içe doğru açılanır. İlk olarak iç yan bağ bu durumdan hasar görür. Travmanın şiddetine göre iç menisküs ve diğer bağların hasar görme ihtimali vardır.
Ön Çapraz Bağ -Arka Çapraz Bağ Yaralanmaları
Diz düz iken ön veya arkadan gelen direkt travma sonucu veya herhangi bir darbe olmadan dönme hareketi sonucu bu iki bağda sorun ortaya çıkabilir.
Belirtiler
Yaralanmanın şiddetini ve hasarın seviyesini belirlemek için ilk aşamada dikkat edilmesi gereken belirtiler.
1- Ağrı (yeri ve şekli)
2- Ödem (kanama var mı?)
3- Eklem stabilitesi (travmanın şiddeti?)
Yaralanma Sonrası Yapılacaklar Bu yaralanmaların hepsinde yapılacak işlem PRICE uygulamasıdır.
P- Protection- koruma
R- Rest- dinlenme
I- Ice- buz
C- Compression- kompresiyon (bandaj)
E- Elevation- Yukarı kaldırmak
Tedavi Programı
Bu bağlardaki hasarı şiddetine göre doktor muayenesi sonrasında Fizyoterapistler tarafından belirlenir.
Diz kıkırdak yaralanmalarında son yıllarda kaydedilmiş devrimsel bir üründür.
Yapay kıkırdak nedir?
Aynen insandaki normal kıkırdak-kemik ilişkisine benzer şekilde 14 mm kemik bloğu üzerinde 3 mm kıkırdak bloğu bulunan silindir biçimli parçalardır. Yapay kıkırdağın temel prensibi insan kemik ve kıkırdak hücrelerinin içine girerek büyüyebileceği bir iskelet yapı sağlamaktır. 4 ile 13 mm arasında çaplarda alternatifleri vardır.
Yapay kıkırdak nasıl yapılır? Kıkırdak yaralanmasının boyutu ve şekline göre 1 veya birden çok yapay kemik-kıkırdak silindiri yerleştirilir. Teknikte kıkırdak yaralanması olan bölgenin tamamının silindirler biçiminde çıkarılır ve yerine TruFit yapay kıkırdak silindirleri yerleştirilir.
Kimlere yapılır ?
• Kıkırdak sorunu olan hastalarda ,
• 4 cm2 (yaklaşık 1 liralık metal para büyüklüğü) ve altında ki kıkırdak kayıpları
• 50 yaş altı
Başarı oranı
• % 70-90 arasında
• Küçük kıkırdak sorunlarında daha başarılı
• Genç yaşlarda daha başarılı
Operasyon sonrası ;
Hastalar hemen ayağa kalkar ve dizlerini bükebilirler fakat 6-8 hafta ameliyatlı bacaklarının üzerine basmadan koltuk değneği ile yürürler. 3. haftadan itibaren sportif rehabilitasyona başlanır. Günlük hayata 10. haftada dönülür. Spora dönüş 4-6 ayı bulabilir.
