Kalça Rahatsızlıkları
İNSAN VUCUDUNDA ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLAR
Kalça bir top yuva eklemidir. Uyluk kemiği (femur) başı ile leğen kemiği (pelvis) teki yuvanın arasında uyumu, mekaniği ve sabitliği mükemmel bir eklem yaratırlar. Omuz eklemine benzer şekilde kalçada daha dar olmakla beraber labrum denilen halka biçimli esnek kıkırdak yuvanın kemik sınırlarını çevreler.
Diğer eklemlerin tersine sabitlikte temel unsur bağlar değil eklemin kendisidir. Bunun üzerine adele güçlerinin dengeli dağılımı ve kalın eklem kapsülü ve kapsül üzerindeki bağlar da yardımcıdır.
(DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI)
Doğuştan kalça çıkığı(DKÇ) terimi son yıllarda yerini Gelişimsel kalça yetersizliği (DDH) terimine bırakmıştır. Bu hastalık esas olarak kalça eklemindeki top (femur başı) ile yuva (asetabulum) ilişkisinin değişik derecelerde bozulmasıdır. Burada değişik derecelerde olmak üzere, top ya yuva dışındadır ya da yuva içinden belli pozisyonlarda çıkmaktadır. Bebeklerde hastalığın derecesine göre belirti ve muayene bulguları belirgin olabildiği gibi farkedilemeye de bilinir.
Eskiden bütün kalça çıkıklarının doğuştan itibaren var olduğu ve zaman içinde hastalığın ilerlediği düşünülürdü. Son çalışmalar ileri yaşlarda kalça çıkığı tanısı konan çocukların bir kısmının, doğum sonrası yapılan muayene ve standart ultrasonografik tetkik ile normal bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Günümüzde kabul edilen görüş; sonuçta kalça yetersizliği ile tedavi edilen bebeklerin kalçalarında direkt çıkık ile doğmamış olabildikleri, sadece top-yuva ekleminin sabitliğini sağlayan eklem kapsülünün gevşek olabildiği ve zamanla top yuvanın birbirinden değişik derecelerde uzaklaştığı şeklindedir. Bu nedenlerle DKÇ den DDH terimine geçiş yapılmıştır.
DDH' ta belirtiler
Özellikle yeni doğanda ve çıkık derecesi ağır olmayan çocuklarda yürüyene kadar hiç bir belirti olmayabilir. Böyle bebeklerde genellikle çocuk doktorlarının normal muayeneleri sırasında farkedilebilir. Genellikle;
• Bacaklarda uzunluk farkı
• Kalça ve üst bacak kıvrımlarında her iki taraf arasında fark olması (cilt kıvrımı farklı bebeklerin yaklaşık % 20 sinde DDH bulunur)
• Bir bacakta daha az hareket veya esneklik
• Yürüme çağında "ördek yürüyüşü" denilen yanlara sendeleyerek yürüme
ana belirtilerdir. Bu belirtileri olan çocuklar zaman geçirilmeden bu konuda deneyimli bir ortopediste götürülmelidir.
Tanı
Tanı için öncelikle iyi bir muayene gerekir. Muayenesi normal olan bebeklerden risk grubu içinde olmayanlar klinik olarak ilk 3 ay her ay takip edilirler. Sonrasında doktor takibe devam edebilir veya sonlandırabilir.
Ailede kalça çıkığı olan, bacakların düz ve birbirine yapışık olarak gövdeye bitişik olduğu pozisyonunda anne karnında duran veya doğan(özellikle de ayakların omuz seviyesi üzerinde olduğu), kız bebekler, ikizler, ilk bebekler, doğuştan boyun eğriliği olan bebeklerde RİSK FAZLADIR. Bu nedenlerle risk grubundaki bebeklerin tamamına muayeneleri normal olsa dahi Amerikan Pediatri Akademisi ultrasonografik tarama önermektedir. Yalnız yapılacak ultrasonografinin sağlıklı olması için özel bir yöntemle ve bu konuda deneyimli kişiler tarafından yapılması çok önemlidir.
6 - 8 aylarda (kalça topunda kemikleşme başlaması bebekten bebeğe değişen zamanlamalarla oluşur) direkt röntgen incelemesi yeterli bilgiyi vermektedir.
Tedavi şeklini yaş belirler.
• Yenidoğanlar; tanı koyulur koyulmaz DDH tedavisi için geliştirilmiş özel bandajlar(pavlik bandajı gibi) kullanılır. Çift ara bezi gibi açısal kotrolü olmayan yöntemler tedaviyi geciktirme, yeterli sonuç alamama gibi riskler taşır.
• 1-6 aylık bebekler; Çıkığın müdahale ile veya bandaj kullanımı ile yerine yerleştirilmesi ardından bandaj uygulaması ile devam edilir. Yerine yerleşmeyen veya bandaj içinde yerinde durmayan çıkıklarda genel anestezi altında yerine yerleştime ardından alçı uygulaması yapılabilir.
• 6-12 ay; Genel anestezi ile kalça yerine konulduktan sonra kalçanın yerinde kaldığı açılara bağlı olaak bandaj veya alçı uygulanabilir. Anesteziye rağmen kalçanın yerine girmediği vakalarda operasyon gerekliliği olabilir. Operasyon sonrası alçı uygulanır.
• 1 yaş sonrası; Operasyon hemen tüm vakalarda (nadiren birbuçuk yaşına kadar kapalı yöntem başarılı olabilir. ) operasyon gereklidir. Yaş büyüdükçe çıkık ağırlaşacağı için operasyonların büyüklüğü artmaktadır.
Operasyonlardan sonrası alçı uygulaması sona erdikten sora değişik cihazlar kullanılması gerekebilir. DDH tedavisi çocuk büyümesi bitene kadar davam eder. Kalçanın gelişiminin yetersiz olması durumunda operasyon gerekebilir.
Uygun şekil ve yaşta uygulanan bandaj ve alçılar genellikle yürümenin biraz gecikmesi dışında komplikasyona neden olmaz. Herşeye rağmen nadiren bacakta büyüme hızında farklılık, cilt problemleri olabilir. Bu problemler tedavi bittikten sonra ortadan kalkar.
Uygun tedavi edilmiş DDH'li çocuklar ileri yaşamlarında herhangi bir kısıtlama olmaksızın aktif yaşam sürebilirler.
Artroskobik cerrahi nedir?
Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir veya birkaç delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir. Kalça artroskopisinde artropump ( ekleme verilen sıvı basıncını otomatik ayarlayan bir cihaz), artrocare ( radyofrekans akımı ile çalışan, gereksiz-temizlenmesi istenen dokuları yakıp emerek kanamaya neden olmaksızın ortadan kaldıran bir cihaz), özel artroskobik dikiş setleri gibi cihazların bulunması son derece önemlidir.
Avantajları;
• Eklem içindeki labrum, kıkırdak, ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Bu özellikle kalçada çok daha önemlidir. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahattır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
Kalça artroskobik cerrahisi 1 santimlik 2-3 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.
Kalça artroskopisinin kullanım alanları
1. Kalça eklemi kaynaklı olduğu kanıtlanmış fakat klinik ve radyolojik olarak nedeni aydınlatılamayan sorunlarda tanı ve tedavi amacıyla,
2. Kalça içi cisimler; eklem içine düşmüş olan kıkırdak parçaları, eklem içinde oluşmuş normal olmayan dokular, kalça protezlerinde eklem aralığındaki kemik-çimento parçaları
3. Sinovit dediğimiz eklem içi yağlayıcı sıvı üreten zarının romatizmal veya diğer nedenlerle olan iltahapları
4. Labrum denilen kıkırdak halkanın yırtıkları
5. Kalça sıkışma hastalığında yapısal sorunların ortadan kaldırılması,
6. Kalça eklemi enfeksiyonu,
7. Erken dönem kireçlenmeler
8. İliopsoas tendonu iltihabı ve bursiti
Kalça Artroskopisi Tekniği;
Kalça vucudun en derin eklemidir. Top-yuva biçimi de eklem içine girmeyi zorlaştırır. Bu nedenlerle klasik diğer eklem artroskopilerinden farklı olarak ileri ameliyathane koşulları, "traksiyon masası" ve "skopi" kullanılmadan yapılamaz.
Hasta öncelikli olarak traksiyon masasına alınarak operasyon yapılacak bacağa kontrollü çekme uygulanarak kalça eklemi 1 cm kadar aralanır. Sonra skopi denilen ekranda anında görüntü veren röntgen cihazı yardımıyla ekleme 1 cm lik bir kesiden kamera sistemi yerleştirlir. Sonrası 1 veya 2 ek delikten eklem içine girilen cerrahi aletlerle operasyon gerçekleştirilir.
KALÇA OSTEOARTRİTİ (KİREÇLENMESİ)
Kalça eklemi ağırlığınızı taşıdığı için aşınma ve bozulmaya en sık uğrayan eklemlerdendir. Bu durum tıpta osteoartrit, günlük kullanımda kireçlenme olarak adlandırılır ve kalçanın en sık rastlanılan hastalığıdır. Tüm eklemlerde olduğu gibi kalça ekleminin hem topu hem de yuvası kıkırdakla kaplıdır. Bu kıkırdak yapı bu iki kemiğin birbiri üzerinde ağrısız ve minimal sürtünme ile kaymasını sağlar.
Bu kıkırdağın bozulması, aşınması ve yer yer kaybolmasına osteoartrit veya kireçlenme denir. Anlaşılacağı üzere dışarıdan bir kireç toplanması söz konusu değildir. Böyle bir durumda ilk belirtiler sabah kalkıldığında kasıkta ve uyluk ön-iç tatafında ağrı ve rahatsızlık hissidir. Ağrı aktiviteyle artar, istirahatle azalır. Bu belirtiler kalça hastalıklarının bir çoğunda olabilir.
Tedavi edilmeyen osteoartritler yıllar içinde ilerleyerek ağrısız yürümeyi imkansız hale getirir. Bu kadar ilerlediğinde eklem etrafında kemik dikenler gelişir. Bu sırada kıkırdak tamamen aşınmış, eklemde kemik kemiğe sürter hale gelmiştir. Kalça hareketi neredeyse tamamen ortadan kalkabilir. Bu durumda gittikçe adelelerde de zayıflık ve yetmezlik oluşur.
Ailelerde bir yatkınlık görülebilir. Fakat gelişimi ileri yaşlarda şişman, kaza sonucu kıkırdağı yaralanmış kişilerde daha sıklıkla görülür.
Tanı klinik muayene ile ve direkt röntgen tetkikleri ile konur. Doktorunuz durumunuza göre size bir tedevi önerecektir.
Tıbbi (cerrahi olmayan) tedavi
Osteoartritin erken devrelerinde iseniz cerrahi olmayan tedaviler hastalığınızın ilerlemesini yavaşlatabilir.
• Kalçanızı fazla kullanmaktan kaçınınız.
• Düzenli fizik aktivite yapınız. Özellikle yüzme, su aerobiği, salon bisikleti adele kuvvetini korur ve eklem hareket açıklığının korunmasına yardımcı olur.
• Anti-romatizmal, anti-enflamatuar ilaçlar kulanılabilir.
• Geceleri yeterli derecede uyunmalıdır.
• Fazla kilolar varsa erilmelidir
• Baston kullanımı önerilir.
Cerrahi Tedavi
Erken yaşta gelişen osteoartrit gerçekten cerrahi açıdan zor bir problemdir. Erken dönemlerde kalça artroskopisi hastalığın gelişimini yavaşlatabilir. Kalça artroskopisi dünyada çok az merkezde yapılmakta olup halen gelişme aşamasındadır ve sınırlı müdahale imkanına sahiptir.
Protez öncesi cerrahilerden biri de osteotomilerdir. Osteotomi femur kemiğinin başının veya boynunun kesilerek yeniden yönlendirilmesidir. Bu yöntemle kalça eklemine binen yükler yeniden düzenlenmekte ve/veya eklemin sağlam yüzeyleri yük taşıyan bölgelere getirilmektedir. Bu yöntem total kalça protezlerindeki ilerlemeler nedeni ile popüleritesi azalmakla birlikte bazı vakalarda eşsiz olanaklar sağlayabilmektedir.
Kalça ekleminin femur başı bölümündeki küçük kıkırdak boşluklarında (özelllikle travmatik olanları) osteoatritin başlangıç dönemlerinde yapılan kıkırdak nakillerikalça protezi gereksinimini ileri yaşlara erteleyebilmektedir.
Kalça osteoartritinin radikal tedavisi total kalça protezidir
KALÇA SIKIŞMA (İMPİNGEMENT) HASTALIĞI
Kalçanın yapısal sorunları nedeniyle kalça eklemi hareketleri sırasında kalça eklemini oluşturan iki ana parçanın birbirine anormal teması ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Eklem yuvasının üst ucu ile uyluk kemiği başının kenarının kalça karına doğru büküldüğünde belli bir açıdan sonra temas eder. Normal kalça ekleminde kalça ekleminin karına doğru en fazla çekildiğinde bile bu temas yumuşaktır ve bu temas noktasında kalça eklemini çepeçevre saran kıkırdak halka (labrum) vardır ve teması yumuşatır.
Fakat kalça ekleminin yapısında bir yapısal sorun varsa kalçanın bükülmesi sırasında bu temas anormaldir, aşırı temas sıkışmaya (impingement) neden olur , ağrı ve zaman içinde eklemde bozulmaya neden olur.
1. Cam impingement; Bu tip sıkışmada neden uyluk kemiğinin başı yuvarlaklığını yapısal olarak kaybetmiş ve mantarımsı bir biçim almıştır. Yukarıdaki resimde görülen taralı kısım kalça büküldüğünde yuvanın kenarına dayanır. Dayanma noktasında önce destek yapısı olan labrum denen kıkırdak halka bozulur ve yırtılır. Zaman içinde bu mantarımsı alanın yuva içine giren kısmı zaman içinde yuvanın kıkırdağını aşındırmaya başlar, yuvanın aşınan kısmı başın normal alanlarını bozmaya başlar ve bu kısır döngü kireçlenme ile sonuçlanır.
2. Pincer impingement; Bu tip sıkışmada kalça yuvası nispeten derin ve kalça yuvası normalden daha arkaya dönüktür. Kalça büküldüğünde başın kenarı yukarıda resimde taralı yuva kenarına çarpar ve yukarıdaki kısır döngü başlar.
3. Karma tip ; Yukarıdaki iki biçimin birlikte olmasıdır.
Hasta ne hisseder?
İlk yakınmalar kasık orta hatta bazı hareketlerle ani ağrılardır. Zaman içinde ağrılar daha uzun sürer hal alır. Bazı hastalarda ağrı ile birlikte kasıkta bir atlama ve klik hissi-sesi olabilir. Ağrı özellikle spor, yoğun-ağır işler sonrası artar ve istirahat anında da bir süre devam edebilir. Kireçlenme gelişmeye başladığında hareket kısıtlanır, ağrılar yıllar içinde devamlı bir hal alır ve gece ağrısı da olabilir.
Başlangıçta ağrılı bir dönemin ardından tamamen ağrısız bir dönem yaşanabilir.
Neden tanı koymak zordur?
Tanı koyabilmek için önce bu hastalığı bilmek gerekir. Bu hastalığın bilinirliliği son 5 yılda artmıştır. Bu nedenle özellikle bu konuyla ilgilenmeyen ortopedistler bile bu hastalığı tanımayabilirler. Normal röntgen filmlerinde "cam" ve "pincer" deformiteleri alışık olmayan ortopedistlerin ve radyologların gözünden kaçabilir veya sıklıkla kireçlenme başlangıcı gibi bir tanı koyularak tedavi için çok değerli zamanların harcanmasına neden olur.
Kasık bölgesi fıtık, kadın hastalıkları, adale sorunları gibi çok sayıda probleme ait ağrıların görüldüğü bir yerdir. Kalça sıkışma hastalığı olup kasık fıtığı- yumurtalık operasyonu olan hastalar vardır.
Nasıl tanı konulur?
Bu konuda deneyimli bir ortopedist hastayı dinleyerek ve muayene ederek kalça sıkışma hastalığı olduğunu büyük oranında tanır. Daha sonra direkt röntgen filmleri istenir. Direkt filmler "cam" ve "pincer" deformitelerini büyük oranda ortaya konur.
Daha sonra MR görülür. Burada MR ın iyi makinelerde ve ekstra bazı soft ware (programlar) kullanılarak yapılamazsa yanlış sonuç verebileceği unutulmamalıdır. MR uygun koşullarda bile yapılsa bile tanıda çok önemli bir kriter olan labrum yırtığının %20 oranında atlanabileceği unutulmamaktır. Bu tür durumlarda eklem içine ilaç verilerek yapılan "artro MR" tetkiki de %20 oranında sağlam labrumu yırtık olarak gösterebildiği için popülerliği azalmıştır.
Kalça içine enjeksiyon
Tomografi veya ultrason veya skopi görüntüleri altında eklem içine intraartiküler ozon enjekte edilir ve Nöral Terapi uygulanır. Bu enjeksiyon hem tanı hem de tedavide çok değerli bir yöntemdir. Kullanılan ozonun yan etkisi yok denecek kadar azdır.
Bu enjeksiyondan sonra 3 sonuç beklenebilir;
1. Ağrıda bir değişiklik olmaması; hastanın yakınmalarının kalça ekleminden kaynaklanmadığını gösterir. Bu röntgen ve muayenede sıkışma hastalığı net olmayan vakalarda başka kasık ağrısı nedenleri aranması gerektiğini işaret eder.
2. Ağrının 24-48 saat geçtikten sonra yeniden başlaması; tedavi sırasında kullanılan yöntem. Bu kalça ekleminden kaynaklanan tüm ağrıları ortadan kaldırır. Böylece hastanın sorununun kesinlikle kalça ekleminden kaynaklandığı anlaşılır. Kısa süreli etki mekanik sorun olduğunu gösterir ve genellikle operasyon önerilir.
3. Ağrının uzun süreli veya tamamen geçmesi; Bu etki enjeksiyona bağlıdır ve ağrının ödeme bağlı olduğunu kanıtlar. Kalça sıkışma hastalığının hafif tiplerinde ağrılar mekanik nedenlerden daha çok ödem nedeniyle ağrı yapabilir ki bu durumda operasyon dışı Nöral Terapi öncelikli denenip işe yaramazsa operasyon önerilir.
Operasyon dışı tedavi
Kalça sıkışma hastalığı tesbit edilen ve hafif yakımaları olan hastalarda ağızdan ödem giderici non-steroid anti enflamatuar grubundan ilaçlarla vakaların önemli kısmında yakınmalar kalıcı veya geçici olarak geçebilir.
Yakınmaları devam eden veya tanıda şüphe olan vakalarda Nöral Terapi + Ozon Terapi yapılır. Bu da yukarıda anlatıldığı gibi kalıcı veya geçici bir iyileşme sağlanır.
Bu tedavilerde başarı sağlanamazsa operasyon sağlanır.
Açık cerrahi tedavi
Dr.Ganz tarafından tanımlanan bu cerrahi kalça ekleminin yerinden çıkarılarak kalça sıkışma hastalığı yapan yapısal anomalinin tamiri prensibine dayanır. Uzun dönemli sonuçları çok iyidir ancak operasyon sonrası erken dönem oldukça zor, büyük kesi nedeniyle ağrılıdır. Hastanın 6 hafta koltuk değneği kullanması gerekir. Bu konuda deneyimli ellerde yapılmazsa uyluk kemiği başının canlılığını yitirmesi gibi çok ciddi sorunlara neden olabilir. İbniSina Hastanesin'de bu yöntemi tercih etmiyoruz
Kalça artroskopisi
Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir veya birkaç delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir.
Avantajları;
• Eklem içindeki labrum, kıkırdak, ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.
• Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
• Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Bu özellikle kalçada çok daha önemlidir. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahattır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.
Kalça artroskobik cerrahisi 1 santimlik 2-3 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.
Kalça artroskopisinin kullanım alanları;
1. Kalça eklemi kaynaklı olduğu kanıtlanmış fakat klinik ve radyolojik olarak nedeni aydınlatılamayan sorunlarda tanı ve tedavi amacıyla,
2. Kalça içi cisimler; eklem içine düşmüş olan kıkırdak parçaları, eklem içinde oluşmuş normal olmayan dokular, kalça protezlerinde eklem aralığındaki kemik-çimento parçaları
3. Sinovit dediğimiz eklem içi yağlayıcı sıvı üreten zarının romatizmal veya diğer nedenlerle olan iltahapları
4. Labrum denilen kıkırdak halkanın yırtıkları
5. Kalça sıkışma hastalığında yapısal sorunların ortadan kaldırılması,
6. Kalça eklemi enfeksiyonu,
7. Erken dönem kireçlenmeler
8. İliopsoas tendonu iltihabı ve bursiti
Kalça Artroskopisi Tekniği;
Kalça vucudun en derin eklemidir. Top-yuva biçimi de eklem içine girmeyi zorlaştırır. Bu nedenlerle klasik diğer eklem artroskopilerinden farklı olarak ileri ameliyathane koşulları, "traksiyon masası" ve "skopi" kullanılmadan yapılamaz.
Hasta öncelikli olarak traksiyon masasına alınarak operasyon yapılacak bacağa kontrollü çekme uygulanarak kalça eklemi 1 cm kadar aralanır. Sonra skopi denilen ekranda anında görüntü veren röntgen cihazı yardımıyla ekleme 1 cm lik bir kesiden kamera sistemi yerleştirlir. Sonrası 1 veya 2 ek delikten eklem içine girilen cerrahi aletlerle operasyon gerçekleştirilir.
Son yıllarda geliştirilen bu yeni yöntem genç-aktif hastaların kalça sorunlarında çok önemli bir yaklaşım sağlamıştır. Klasik protezlerde uyluk kemiği başı kesilmekte ve ve protez uyluk kemiğinin içine çakılmaktadır. Yüzey kaplama protezlerinde ise baş kesilmeden biçimlendirilmekte ve protezin alt kısmı başa kemik çimentosu ile yapıştırılmaktadır.
Yuva kısmı da klasik protezlerden (yuva 2 parçadır) farklı olarak tek parçadır ve her iki yüzey de metaldir. Klasik protezlerde yine baş çapları 28-32-36 mm çaplarındadır. Yüzey kaplama protezleri ise 44mm den başlar ve büyür.
Bu büyük yapısal farklar bazı çok büyük avantajlar sağlar;
• Çıkma riski çok düşüktür
• Kalça hareket genişliği normal kalçadan farklı değildir.
• Geniş yüzey nedeniyle ağırlık geniş yüzeye yayıldığından yüzey aşınması çok daha azdır
• En önemli avantajı alt kısmının değiştirilmesi 40 dakikalık basit bir operasyonla gerçekleştirilebilir. Bu operasyon klasik protez operasyonunun sadece alt kısmının yapılması kadardır.
Fakat dezavantajları da vardır;
• Klasik protezlerin 25-30 yıllık dayanma sürelerine karşın alt kısmı 15 yıl civarında dayanır, üst kısmın ömrü ise klasik protezlerden çok daha uzundur.
• Kemik erimesi olan vakalarda normalde de varolan kalça kırığı riskini arttırır,
• Uyluk kemiği başındaki büyük deformiteler, ileri kalça eklemi kısıtlılıklarıda yapılamaz.
• Operasyon tekniği klasik proteze göre çok daha zordur ve sadece bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Bu nedenlerle 50 yaş altı erkek ve menapoza girmemiş kadınlarda tercih edilir. Protezin değiştirilmesi çok basit bir işlem olduğundan bir büyük protez ameliyatından sonra küçük bir işlemle 40-45 yıllık (15 yıl yüzey kaplama+25-30 yıl standart protez ömrü) sorunsuz bir yaşam sağlanır. Bu operasyonu geçiren hastalar her türlü sporu yapabilirler.
CERRAHİ TEKNİK
Klasik protez operasyonlarına göre çok daha zor bir tekniktir. Klasik protezde baş kesilerek çıkarıldığı için yuva çok daha rahat görülür, oyulur ve protez konur. Yüzey kaplama protezlerinde baş korunduğu için bu işlem çok daha zordur. Klasik protezlere baş kesilip çıkarıldığı için başa giden damarların korunması gibi bir sorun yoktur. Yüzey kaplama protezlerinde ise başın önemli kısmı kaldığı için damarlarının korunmasını gerektirir. Bu da operasyonun bazı aşamalarını çok daha zorlaştırır ve dikkatli olunmasını gerektirir.
Kalça protezi genelde 3 gereksinimle yapılır
1. Kalça kireçlenmesi; Kalçadaki kireçlenmeye bağlı rahatsızlıklarınız hayat standartınızı istemediğiniz kadar düşürdüyse protez zamanınız geldi demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir.
2. Kalça kırıkları; Kalçanın boyun çevresi kırıklarının bir kısmı kaynama özelliğine sahip değildir. Bu nedenle kırık parçanın ameliyatla çıkarılması ve kalça fonksiyonlarının devamı için protez yapımı gerekir.
3. Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN kalça ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek başın canlı bölümünün ölmesi ve sonrasında buranın çökmesidir. Uzun süreli ve/veya yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da büyük kısmının nedeni bilinmemektedir. AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz olduğunda kalça protezi ile tedavi edilir.
PROTEZ ÖMRÜ
En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve kalça fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.
Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.
Kalça protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Bu operasyonun en önemli komplikasyonu % 1 altında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedürler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolü çok iyi olan, "laminar air flow" lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.
PROTEZ CİNSLERİ
Operasyonda eklemin her iki yüzeyi plastik, seramik veya metal komponentlerle değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur. Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan çimentosuz protezlerdir. Bazı çimentosuz implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır.
Çimentosuz protezler ;
Bugün kalça protezlerinde büyük çoğunluğu çimentosuz olarak yapılmaktadır. Çimentosuz protezlerin üzerinde içine kemik büyümesini sağlayan pütürlü bir yüzey vardır. Bu protezler yuvaya ve aşağıda uyluk kemiği içine sıkıştırılarak çakılır. Sıkıştırılmış protezlerin üzerindeki pütürler içine doğru büyüyen kemik yapısı protez ile kemiğin birbirine kaynaşmasını sağlar, protezi vücudun bir parçası gibi tesbit eder.
Bu pütürlü yapıların protez metaliyle aynı cinste olanları olduğu gibi, "mercan" yapısına sahip "hidroksi apetit" denilen bazı biyolojik kaplamalar kemik-protez kaynaşmasını hızlandırmakta ve kuvvetlendirmektedir. Protezlerin hareket eden top-yuva aksamlarının hangi maddeden yapıldığı da çok önemli bir faktördür. Döküm teknolojisi de en önemli noktalardandır. Dışarıdan tamamen pürüzsüz görülen metal yüzeylere mikroskopla baktığınızda döküme bağlı küçük delik-çukurlar görülür. Bu delik ve çukurlar sürtünme sırasında karşıdaki plastik malzemeyi çizer ve aşındırır bu da protez ömrünü kısaltır. Ultra modern döküm teknolojileri ile bu delik ve çukurlar 50 kata yakın azaltılabilmektedir. Fakat bu teknoloji çok pahalıdır ve çok az firma bu olanağa sahiptir.
3 tip protez vardır.
1. Metal baş-plastik yuva ; En eski kullanılan, en ucuz protez tipidir. Günümüzde polietilen denen plastik yuva teknolojisi çok gelişmiş ve seramik yuvalara benzer dayanıklılğa ulaşmıştır. Ancak bu yeni teknoloji dayanıklı plastikler oldukça pahalı ve çok az sayıda firma tarafından üretilebilmektedir. Yine son zamanlarda yüksek kaliteli plastik yuvalarda "oxinium" denilen özel kaplama başlar kullanılarak seramik baş ve yuvaya eşdeğer dayanıklılık elde edilmiştir.
2. Seramik baş- seramik yuva ; Son zamanlarda kullanılmaya başlayan ve sürtünmeye karşı çok dayanıklı bir sistemdir. Genç, aşırı kilosu olmayan, kadınlarda tercih edilir.
3.Metal baş-metal yuva ; Sürtünme ve darbeye en dayanıklı protez tipidir. İleri aktivitesi olanlar, yüksek kilodakiler ve genç erkeklerde tercih edilirler. Sürtünmeyle çıkan mikroskopik ölçüdeki metal maddelerinin kanda bu maddelerin (kobalt-krom ve molibdenyum) bir miktar yükselmesi söz konusudur. Bugüne kadar bu yükselmenin hiçbir yan etkisine rastlanmamaış olsa da doğum yapma olasılığı olan kadınlarda tercih edilmezler.
Ancak bu kaynama için sağlıklı bir kemik yapısına gerek vardır.75 yaş altı ciddi bir sağlık sorunu olmayan hastalar bu grupta değerlendirilir. Genel sağlığı bozuk veya 80 yaş üzeri hastalarda protezin uyluk kemiği içine giren parçasında zaman zaman mikro bir hareket kalır ki bu diz bölgesine vuran ağrılara neden olabilir. Bu nedenle böyle hastalarda kalça komponenti çimentosuz, femoral (uyluk kemiği) komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler sıklıkla kullanılır. 80 yaş üzeri, kemik erimesi fazla olan hastalarda ise tamamen çimentolu protezler kullanılabilir. Burada bahsedilen yaş sınırları mutlak değildir ve hastadan hastaya değişiklik gösterir.
Çimentolu protezler
Protezin kemiğe polimetil metakrilat denilen tıbbi bir yapıştırıcı ile kemiğe yapıştırılarak yapılan protezlere çimentolu protezler denir. İlk protezler çimentolu yapılmış halen de bazı durumlarda yapılmaktadır. Protez teknolojisi olarak çok daha basit ve ucuzdur.
Çimentolu protezlerin de uyumu mükemmel olup 25 yıla kadar dayanabilmektedir. Çimentolu protezlerde uzun ömrün sırrı günümüzde 3.kuşak çimentolama denilen bir teknikten geçer. 3. Kuşak çimentolama çimentolanan bölgenin basınçlı su ile yıkanması, tamamen kuru bir çimentolama alanı yaratılması ve çimentolamanın yüksek basınçlı yüksek akışkan çimento ile yapılmasıdır. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,
Çimentolu protezlerde zaman içinde soruna neden olan problem kemikten gevşeyebilmeleridir. Gevşeme 2 türlü olabilir.
1. Diz hareketler esnasında birçok kuvvetin etkisi altında kalır. Protezli dizde yukarıdan aşağı olarak gelen yük değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yüzeyi ve arta kalan spongiöz kemik tarafından karşılanır.Eğer gelen yük protezin gücünü aşacak olursa protez alta kalan kemiğin içine gömülür,yada gevşemeye başlar.Bu esnada metal parçalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parçaların ayrışmasına ve bu parçaların vücut tarafından yabancı cisim olarak algılanıp biolojik bir yanıt verilmesine neden olur.Bu cevapta gevşemenin biolojik olarak hızlanmasına neden olur.
2. Polietilen bölgeden kopan parçalar vücudun savunma hücreleri tarafından kaldırılmak istenecektir. Bu amaçla salgılayacakları enzimler sadece bu parçaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bölgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol açacaktır. Bu olay bir kısır döngü içerisnde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır.
Çimentolu protezlerin bir sorun olduğunda çıkarılması ve değiştirilmesi teknik olarak çimentosuz protezlere göre çok daha zordur.
YÜZEY KAPLAMA PROTEZLERİ
Son yıllarda geliştirilen bu yeni yöntem genç-aktif hastaların kalça sorunlarında çok önemli bir yaklaşım sağlamıştır. Klasik protezlerde uyluk kemiği başı kesilmekte ve ve protez uyluk kemiğinin içine çakılmaktadır. Yüzey kaplama protezlerinde ise baş kesilmeden biçimlendirilmekte ve protezin alt kısmı başa kemik çimentosu ile yapıştırılmaktadır.
Yuva kısmı da klasik protezlerden (yuva 2 parçadır) farklı olarak tek parçadır ve her iki yüzey de metaldir. Klasik protezlerde yine baş çapları 28-32-36 mm çaplarındadır. Yüzey kaplama protezleri ise 44mm den başlar ve büyür.
Bu büyük yapısal farklar bazı çok büyük avantajlar sağlar;
1. Çıkma riski çok düşüktür
2. Kalça hareket genişliği normal kalçadan farklı değildir.
3. Geniş yüzey nedeniyle ağırlık geniş yüzeye yayıldığından yüzey aşınması çok daha azdır
4. En önemli avantajı alt kısmının değiştirilmesi 40 dakikalık basit bir operasyonla gerçekleştirilebilir. Bu operasyon klasik protez operasyonunun sadece alt kısmının yapılması kadardır.
Fakat dezavantajları da vardır;
5. Klasik protezlerin 25-30 yıllık dayanma sürelerine karşın alt kısmı 15 yıl civarında dayanır, üst kısmın ömrü ise klasik protezlerden çok daha uzundur.
6. Kemik erimesi olan vakalarda normalde de varolan kalça kırığı riskini arttırır,
7. Uyluk kemiği başındaki büyük deformiteler, ileri kalça eklemi kısıtlılıklarıda yapılamaz.
8. Operasyon tekniği klasik proteze göre çok daha zordur ve sadece bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Bu nedenlerle 50 yaş altı erkek ve menapoza girmemiş kadınlarda tercih edilir. Protezin değiştirilmesi çok basit bir işlem olduğundan bir büyük protez ameliyatından sonra küçük bir işlemle 40-45 yıllık (15 yıl yüzey kaplama+25-30 yıl standart protez ömrü) sorunsuz bir yaşam sağlanır. Bu operasyonu geçiren hastalar her türlü sporu yapabilirler.
Protez Yapım Aşamaları
Protez operasyonu aslında bir kemik operasyonu gibi gözükse de bu konuda deneyimli tüm protez cerrahlarının ortak fikri aslında protez operasyonunun kemik operasyonu olduğu kadar yumuşak doku operasyonu olduğudur. Deneyimli protez cerrahlarının kemik kesimlerinde kararı sonucu etkileyebilir. Ama asıl önemli olan adele dengesinin ayarlanması , hareket kısıtlığına neden olan kapsül- adalelerin gevşetilmesi, kalça yüksekliğinin ayarlanmasıdır.
OPERASYON SONRASI
Sonuç olarak kalça protezi cerrahisi bazı bugün için kalçanın biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir.
Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.
Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren kalça-diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler kalça fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm kalça fonksiyonları geri döner. Kalçada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme ilk haftadan sonra ağrısızdır. Hastlar 3-6 ay içinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar.
ANESTEZİ ve NARKOZ
Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır. Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle "epidural anestezi" ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.
OPERASYON SONRASI AĞRININ KONTROLÜ
Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.
OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;
Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır.
Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.
Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.
Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.
Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.
Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.
Kalça çıkması; Kalça protezi operasyonu olan hastalarda 3 ay belirli hareketleri yapmaları yasaklanır. Bu hareketler kalçayı 90 derece üzerinde bükmek, bacak bacak üzerine atmak, çorap giymek, namaz kılmak, bacağı içe çevirmek gibi hareketlerdir. Bunları yaparsanız kalça ekleminin kapsülü tam iyileşmediği ve adele dengesi tam kurulamadığı için kalça yerinden çıkabilir. Bu durumda kalçanın yerine konması için genel anestezi altında bir girişim gerekir.
Ameliyat sonrası süreç; Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.
Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı, ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların (kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.
Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 4-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek . 3. gün yükseltilmiş bir tuvalete oturma- kalkma işlevini yapabileceksiniz. Dreniniz 2. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. Günden sonra başlar.
Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde antiembolik çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.
15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.
3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6 ay sonundadır.
